“三阶梯”筛查宫颈癌

罗红

近年来，以宫颈癌为代表的妇科恶性肿瘤患病率呈连续上升趋势，严重威胁女性健康。众所周知，决定恶性肿瘤预后的关键因素在于能否早发现、早治疗；而要达到这一目标，坚持定期体检，一旦出现“报警”症状及时就医就显得尤为重要。然而遗憾的是，在现实生活中不少女性朋友因为害怕、害羞或嫌麻烦，轻易放弃了应当做的体检项目，或因为体检项目“不对路”而错过了发现和干预肿瘤的最好时机，抑或是因为对肿瘤发出的“预警信号”认识不够，耽误了治疗，以至于被确诊时，肿瘤已是中晚期，治疗难度加大，预后不佳，令人惋惜。

宫颈癌早期报警信号：接触性出血

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。据2011年的统计，我国每年宫颈癌的新发病例人数约7.5万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/7，每年大约3.5万人死于该病。这相当于每天新发宫颈癌205人，死亡96人。

宫颈癌早期可没有任何症状，部分有症状的患者可出现同房后阴道出血，即接触性出血。所以，同房后阴道出血是女性患者最应警惕的早期信号。宫颈癌中期常表现为不规则阴道出血，晚期可出现阴道排液，以及尿频、尿急、输尿管梗阻等肿瘤累及周围组织的症状。因此，有性生活史的女性朋友一旦出现同房后阴道出血，应提高警惕，及时去医院就诊。

宫颈癌变：在HPV的持续感染下，宫颈细胞渐进性病变的结果

2008年，德国著名微生物学家汉森教授发现人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的元凶，并因此而获得当年的诺贝尔生理医学奖。后来很多学者对HPV进行了更多研究，弄清楚了HPV病毒的家谱：HPV共有120多种亚型，其中30余种可以感染生殖道黏膜。根据HPV各亚型的致病力和致癌危险性不同，将HPV分为高危型与低危型两大类。低危型HPV如6、11、42、43、44，其中最重要的是6型和11型，这些亚型与生殖道尖锐湿疣有关；高危型HPV包括16、18、31、33、35、56、58，其中最重要的是16型和18型，它们与宫颈上皮瘤变以及宫颈癌密切相关。

宫颈癌还有一些其他诱发因素。①性行为：多个性伴侣、过早性生活（<16岁）；②分娩因素：早年分娩、多产；③性接触高危男性：阴茎癌、前列腺癌患者或其前妻曾患宫颈癌；④吸烟：增加感染HPV效应。

HPV感染怎样发展成宫颈癌的呢？在有性生活的妇女中，HPV感染率高达20%，但多数妇女在感染HPV后，身体的免疫力能够把HPV清除，不会发生宫颈癌。只有在免疫力低下、无法把HPV清除出体外的情况下，才会造成HPV持续感染。若感染持续存在，则患者可能经历潜伏期、癌前病变期，最终导致癌变。其演变过程分为潜伏感染期、癌前病变期和癌变期，现分别介绍如下。

HPV潜伏感染期当患者的免疫力不足以清除HPV的时候，HPV病毒长期潜伏在宫颈上皮细胞内，称之为持续性感染。当感染持续时间达到6-18个月，就有可能发生癌前病变。

癌前病变期持续的HPV感染使患者宫颈上皮细胞发生结构改变，即异型增生性改变，形成宫颈癌前期病变——宫颈上皮内瘤变，简称CIN。临床上根据宫颈病变的程度把CIN分为三级，即CIN I级、CINⅡ级与CINm级。异型增生细胞在上皮1/3内称为CINI I级；异型增生细胞达到1/3但不超过上皮的2/3称为CINⅡ级；异型增生细胞超过了整个上皮层的2/3时，则称为CINIII级。随着CIN病变的升级，发展为宫颈癌的风险增加。CIN I级患者中有16%的人病情会进一步发展，22%的人可以维持不变，而62%的患者可以逆转为正常；CINⅡ级患者中30%的人会进一步发展，16%的人维持原状，54%的患者转为正常；当病变升级到CINⅢ级时，将近有45%的患者病情会进一步发展，23%的患者可以维持原状，32%的患者转为正常。

癌变期 当异型增生细胞占据整个上皮层但没有突破上皮基底层时，称为原位癌。异性细胞突破宫颈上皮基底膜，形成宫颈癌。从感染HPV到发展为宫颈癌，整个过程是一个缓慢渐变的过程，大概需要10-20年时间。

“三阶梯”筛查：把宫颈癌消灭在萌芽（CIN）中

“三阶梯”筛查包括以下检查步骤。①TCT+HPV联合检测：宫颈细胞学检查（巴氏涂片或液基细胞学检查，又名TCT）+HPV检测；②助诊：筛查出现异常时，进一步做阴道镜检查。阴道镜检查通过用醋酸和碘将宫颈染色，镜下观察宫颈是否存在可疑病变区域；③确诊：如阴道镜下发现可疑病变区，则取该区域的活体组织做宫颈组织病理学检查，发现癌细胞即可最后确诊。

宫颈细胞学检查（TCT）+HPV联合检测可以从宫颈上皮细胞形态学的改变中发现宫颈癌前病变（CIN），也从HPV检测中，知晓患者感染病原体（HPV）与否及其分型情况。这两项检测基本能使宫颈癌前病变（CIN）现出原形。

细胞学检查和HPV检测阳性，是否表明患者一定有宫颈癌或癌前病变呢？当然不是。细胞学检查和HPV检测只是一个筛查，最后还是需要阴道镜的助诊，以及宫颈组织活检术来明确诊断。这就是宫颈癌“三阶梯”筛查法。

建议有性生活史的女性应每年去医院做TCT+HPV检测。若两项检查连续三年均为阴性，可隔3年再检查；若两项检查中有一项为阳性，宜行阴道镜检查。若阴道镜检查无异常，每年复查一次；若阴道镜检查发现异常，应进一步做宫颈活检，以明确是否存在宫颈癌或癌前病变。如果宫颈活检发现有癌前病变，需要进一步做宫颈锥切术。

使用宫颈锥切术，可以使宫颈癌前病变（CIN）患者的治愈率几乎达到100%。也就是说，在癌前病变这个阶段，通过宫颈锥切术治疗，可将“癌”消灭在萌芽（CIN）中。其中，CIN I级、CINⅡ级患者常用环形电极切除术，也就是我们常说的LEEP刀锥切术。CINⅢ级患者可以做冷刀宫颈锥切术。宫颈锥切术既有治疗价值，也有诊断作用。切除下来的组织都要送去做病理学检查，明确病变的性质，同时可以观察到切缘是不是干净（切缘都是正常组织说明切除干净）。另外还可以发现是否存在微小浸润癌等。切除了宫颈病变组织的同时也起到了治疗作用。