奥巴马医改遇障碍

Paul+Krugman

对于医改支持者来说，《平价医保法案》，即奥巴马医改的推出，是一次疯狂的过山车之旅。

起初在立法时出现了戏剧性的一幕，医改直到通过的一刻似乎都处在失败的边缘，继而是网站初期的混乱，之后在登记投保和保费方面却做得出奇地好。而现在，医改遇到了障碍：经过几年远低于预期的保费价格之后，如今医保方案中的保费已经上涨了20%以上。

那么情况有多糟糕？

那些整天嚷嚷着医改不现实、医改的每一步都是错误的人，当然要给自己正名。但是他们又错了。坏消息的确存在，但是医改的成就也是毋庸置疑的。

医改有两大目标：让没有保险的人参保，控制医保费用的整体上涨。用医保行业的行话说，就是“把上涨曲线变平滑”。可以肯定，没有保险的美国人的比例已经降到历史低位，医保费用的增幅也显著下降：奥巴马医改自国会通过以来，商业保险费用的增速不及前10年的一半，医保费用增速不及原有的1/5。

要是医保费用压降得不错，保费的暴涨怎么说？原因是它只涉及医保体系的一部分—“交易市场”，这是奥巴马医改中为没有被雇主或政府保险项目覆盖、主要接受医保（Medicare）和医疗救助（Medicaid）的群体设立的保险市场。

交易市场的工作机制是让健康和不太健康的人同时注册，给保险公司一个较好的风险组合，使它们能够提供一个合理的报价。因为法律要求每个人都有保险—“强制要求”，否则将面临处罚，所以交易市场理应得到民众的广泛参与。因为法律规定为中低收入家庭提供补贴，确保医保费用占收入的比重不至于太高，所以人们应该还是买得起保险的。

许多保险公司加入交易市场，是相信这个制度能像宣传的那样好。毕竟，相似概念的制度已经在其他国家成行。但是在美国许多州，没有那么多健康的人注册，这就导致了现在一些保险公司要么退出，要么提高保费，以便抵御这种不太好的风险。到目前为止保费还远远低于预期，这次上涨只是把保费逐步提高到预期水平。但这显然不是什么好消息。

但是，保费上涨会殃及多少人？也没你想象的那么多。如果你的雇主给你投保，或者你有医保（Medicare）或医疗救助（Medicaid），那么此轮上涨与你无关。即便是在交易市场购买保险，如果你的收入足够低—一个四口之家的年收入在9.72万美元以下，你也能享受到补贴保障。因此，我们所要讨论的真正被殃及的人占比很小（得承认，可能仍有几百万人）。

但是要考虑到保费上涨殃及的许多人之前是什么状况—没有奥巴马医保，他们连保险都没有。

要是保费上涨的直接影响没那么大的话，是不是奥巴马医改就能解决问题了？并不是。参与交易市场的很多人都有补贴，就是说保费的上涨并不能让他们退出，讨论“死循环”的人并没有做足功课。

所以说，坏消息出来了，但是坏的程度有限。奥巴马医改的设计者们希望构建一个能让所有人最终享受到医保的制度。

当前的问题能解决吗？作为一个技术问题的话，答案显然是肯定的。加强强制要求；扩大补贴范围；弥补让一些保险公司绕过交易市场的漏洞；在制定标准和让更多家庭增强保险意识上发挥更积极的作用。有一些州做得比其他州好得多，而且并不需要花太多钱，就能让好的做法在全美国普及。

麻烦的是，花这笔钱需要国会投票。因此，除非民主党夺回众议院的控制权（不可能），或者共和党愿意为了公共利益而合作（更不可能），这条近在眼前的解决之道将不得不再推迟一段时间。

最新的医保新闻令人失望吗？是的。是灾难性的吗？绝不是。