急性肠系膜上动脉栓塞症介入溶栓治疗的临床效果分析

杜玥蒙，郭海国，余新林，张文杰，李月春，王骏臣

急性肠系膜上动脉栓塞症介入溶栓治疗的临床效果分析

杜玥蒙，郭海国*，余新林，张文杰，李月春，王骏臣

（甘肃省第二人民医院，甘肃兰州730000）

目的探讨急性肠系膜上动脉栓塞症的诊断，分析介入溶栓治疗的效果。方法对我院2010年3月至2016年3月收治的9例急性肠系膜上动脉栓塞症患者资料进行回顾性分析。9例均急诊行肠系膜上动脉造影及溶栓治疗，采用Seldinger与同轴导管技术，动脉灌注尿激酶溶栓。结果9例患者溶栓成功，症状明显缓解，术后随访8例，3年内无复发，一例再次栓塞于外院行肠切除手术。结论早期进行肠系膜动脉造影诊断及介入溶栓是提高肠系膜上动脉栓塞症疗效的关键，急性肠系膜上动脉血栓形成后介入溶栓治疗效果确切。

肠系膜上动脉；介入溶栓；栓塞

急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）是一种临床较少见、病情极为凶险的急腹症。该病虽仅占住院患者总数的不到1%[1]，但是一旦发病死亡率却极高，文献报道死亡率可达60%～100%[2]。临床常因医生对本病认识不足而延误治疗，也是该病治愈率低的主要原因之一。我院2010年3月至2016年3月收治9例急性肠系膜上动脉栓塞症患者，均接受介入局部导管溶栓治疗，现结合相关资料分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组9例患者中男性5例，女性4例，年龄65～81岁，平均年龄73岁。有房颤史4例，平时间断服用倍他乐克、地高辛及阿司匹林等药物。两例有高血压史，血压控制差。两例有糖尿病史，平时口服降糖药物，血糖控制差。全部病例均以突发剧烈腹痛急诊入院，就诊时间为发病后3～12 h。

1.2 诊断与治疗

1.2.1 诊断9例患者均在第一时间接受CTA检查，6例确诊为ASMAE，3例未确诊，再急诊行数字减影血管造影（DSA），确诊为ASMAE。9例血象均升高，白细胞（WBC）：12.50～16.41× 109/L，3例血淀粉酶升高（188.6～221.4 u/L）。

1.2.2 治疗9例全部急诊行经皮介入肠系膜上动脉造影及置管溶栓。采用改良Seldinger技术在G.E-INNOVA100数字平板下用5F Cobra管进入肠系膜上动脉造影，DSA观察：7例肠系膜上动脉近端闭塞，侧枝循环稀少，各级肠管染色减少（见图1）；两例肠系膜上动脉远端闭塞，侧枝循环形成。完全堵塞6例，不完全堵塞3例。明确诊断后，经导管推入肝素7 000 u，缓慢送入导丝至闭塞远端，沿导丝送导管至血栓内，经导管抽出少量血栓，再注入罂粟碱30mg，尿激酶60万u（每次20万u，20min内注入）。造影示肠系膜上动脉主干部分通畅，远端分支增多，但其内仍存大量血栓（见图2）。9例均留管，每日尿激酶50万u动脉泵滴注，全身肝素化治疗。监测血压、凝血时间、血常规及心率。留管5日后，患者腹痛缓解，无血便，生命体征平稳。再次造影复查：6例肠系膜上动脉血栓完全溶解，3例肠系膜上动脉内仍有少量血栓，残留狭窄（留管两日）。溶栓成功后输注低分子肝素抗凝5～7日，之后口服华法林3～6月抗凝，监测凝血时间，根据国际标准化比率（INR），调整华法林用量（使国际标准化比率维持在2～3），防止复发。

2 结果

本组9例患者，入院完成各项辅助检查后在6～12 h内急诊介入局部导管溶栓治疗，9例患者均溶栓成功，血管再通，症状明显缓解。2例溶栓过程中出现血尿，尿激酶减量后消失，血管再通，症状明显缓解。术后随访8例，3年内无复发，一例再次栓塞于外院行肠切除手术。

3 讨论

3.1 临床表现

突发性剧烈腹痛和不典型腹部体征是ASMAE的特征性表现[3]。由于多发于中老年人，有时腹痛症状不典型，且腹痛程度与肠道缺血程度并不一致，同时伴有频繁呕吐和腹泻，更易与肠道炎性疾病混淆[4]。有心脏及动脉硬化病史，骤发剧烈腹痛，持续加重，一般止痛剂无效，同时伴有胃肠道出血应视为急性肠系膜上动脉闭塞的早期征兆。临床称其为急性肠系膜血管闭塞Bergan三联症[5]，即剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛，器质性与并发房颤的心脏病，胃肠道排空表现。

3.2 病因分析

ASMAE的栓子来源多为心脏，也可能为来源于粥样硬化的大动脉附壁血栓、粥样斑块脱落、脓肿和脓毒血症的细菌栓子等[6]。本组病例中有心脏病史者占较大比例，糖尿病也是导致动脉硬化内膜斑块形成的重要因素。尽管大多数发生于中老年人，但也有较年轻的病例，这与自身伴随疾病有关，左心房或左心室附壁血栓是最常见的高危因素。

3.3 诊断方法

ASMAE临床虽不多见，但一旦发生即为急危重症，误诊率及病死率高达70%～90%[7]。发病之初，由于肠系膜缺血，除剧烈腹痛和不典型体征外，还表现为外周血WBC明显升高，血清酶学检查有不同程度升高，腹部X线检查出现小肠积气，晚期会出现液气平面。由于肠道积气干扰，彩超及普通CT检查无特异性改变[8]。腹部CTA技术已日趋成熟，是ASMAE较为理想的检查手段[9]。DSA是确诊ASMAE的金标准[10]，特别是准备行介入治疗的患者可首选DSA，为早期治疗争取时间。

3.4 治疗方法

治疗方法分非手术疗法和手术疗法。急危重症的ASMAE，早期诊断很困难，一般确诊时往往已有肠管严重缺血，甚至坏死[11]，合并的心脏疾病更增加了治疗难度[12]。吸氧、胃肠减压、心电监护、补充血容量、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、抗感染、维持心肺功能是前期治疗的关键[13]。对于发病时间在12 h以内，DSA检查栓塞远端未完全阻塞、肠蠕动存在、无腹膜刺激征者，可行全身肝素化或半肝素化，置管持续灌注罂粟碱或尿激酶治疗[14，15]。置管溶栓的疗效是肯定的，判定的最简单标志为腹痛是否缓解，造影复查远端血管是否畅通[16]。国内也有全身溶栓治疗的报道，但效果不如直接置管溶栓。最后，低分子肝素抗凝溶栓治疗7～14 d，改用华法林口服半年。

综上所述，介入局部溶栓对于发病12 h以内的急性肠系膜上动脉栓塞症是一个较好的治疗方法，即使错过最佳治疗时期，只要未发生肠坏死也可继续溶栓，改善肠管血运，避免将来手术时切除更大范围的肠管。

图1 肠系膜上动脉近端栓塞

图2 介入溶栓治疗后肠系膜动脉部分通畅

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（*通讯作者：郭海国）

G543.3+1

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1671-1246（2016）19-0137-02