经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死并发急性脑梗塞一例

刘芬芬 张爱东

（暨南大学附属第一医院，广东广州510632）

论著/心力衰竭

经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死并发急性脑梗塞一例

刘芬芬 张爱东*

（暨南大学附属第一医院，广东广州510632）

经皮冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死；脑梗塞；并发症

1 病例资料

患者，男，73岁，因突发胸痛4小时入院，为胸骨中段持续紧缩样痛，伴烦躁不安，伴呼吸困难，我院急诊心电图提示“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，既往有高血压病、陈旧性脑梗塞、脑出血病史，入院体格检查：体温36.7℃，呼吸18次/分，脉搏66次/分，血压110/77mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。四肢肌力和张力正常，双下肢无浮肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：CKMB 252U/L，B型钠尿钛前体：42pg/ml，肌钙蛋白I∶＞32ng/ml，心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段呈弓背向上抬高，心脏彩超提示：符合冠心，左房增大，室间隔增厚，心功能测定：LVEF：58%，左室舒张功能降低，诊断“冠心病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，急诊行冠脉造影（图1、2）示：LAD中段斑块；LCX斑块形成；RCA巨大（直径约9mm），血栓形成，前向血流TIMI0级。予球囊扩张及血栓抽吸后，IVUS导管见RCA弥漫血栓形成，未见撕裂，鉴于RCA血管粗大，前向血流达TIMI3级，患者胸痛症状缓解，ST段回落，无合适管径支架，未置i入支架。术后患者诉视物重影，无头痛、呕吐，查体：眼球运动无障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。行头颅CT未见出血病灶，头颅MR（图3、4）示：右侧额叶、枕叶腔隙性脑梗塞（急性期），鉴于患者卒中症状轻微，在权衡溶栓风险与获益比后，不考虑静脉溶栓，予停用部分降压药、抗血小板、改善脑血循环、稳定斑块等保守治疗。

图1

图2

图3

图4

2 讨论

诊断性冠脉造影及介入治疗可引起栓塞并发症，包括血栓栓塞型并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症。其中最严重的为脑动脉栓塞，2013年瑞典医疗保健登记处对心血管病的研究表明，PCI术后脑卒中的发生率约为0.1～0.4%［1］，脑卒中的发生将导致病人住院时间延长，增加医疗费用和死亡率。最近英国心血管介入学会的一项研究［2］表明，PCI发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括年龄、女性、心脏瓣膜病、脑卒中病史及辅助循环支持；多中心、前瞻性随机化研究TOTAL［3］试验表明，血栓抽吸亦是主要的独立危险因素之一。本例患者为高龄男性，既往有高血压病及脑梗塞病史，术后突发神经系统症状，双侧颈总动脉多发斑块形成，头颅MR提示右侧不同部位急性脑梗塞病灶，栓子来源考虑一下两种情况：①操作时钢丝和导丝损伤主动脉内粥样斑块或误进右侧颈内动脉，引起斑块脱落；②血栓抽吸时操作失误，将血栓带出冠脉口，随血液进入右侧颈内动脉，导致枕叶梗塞灶，引起患者视物重影。为防止栓塞并发症的发生，造影前应充分肝素化（常规使用3000U普通肝素），造影时间超过1小时，需追加2000U，推送器械时，必须在X线透视下小心轻柔完成操作，如遇阻力，应停下，改变导丝方向后再尝试，勿粗暴推送。此外，因巨大的右冠无匹配支架，单作球囊扩张再狭窄率高（术后6个月为30%～50%），嘱其定期复诊，必要时再行冠脉造影及血运重建术。

［1］ Harnek J，Nilsson J，Friberg O，et al.The 2011 outcome from the Swedish Health Care Registry on Heart Disease（SWEDEHEART）［J］.Scand Cardiovasc，2013，47（62）：1-10.

［2］ Kwok CS，Kontopantelis E，Myint PK，et al.British Cardiovascular Intervention Society and the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research.Stroke following percutaneous coronary intervention：type-specific incidence，outcomes，and determinants seen by the British Cardiovascular Intervention Society 2007-2012［J］.Eur Heart，2015，36：1618-1628.

［3］ Jolly SS，Cairns JA，YusufS，et al.TOTAL Investigators.Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy［J］. N Engl J Med，2015，372：1389-1398.

*张爱东为本文通讯作者。