陈建杰教授应用健脾清化方加减治疗慢性乙型肝炎经验

侯志君 陈建杰

摘要：陈建杰教授认为湿邪贯穿于慢性乙型肝炎的始终，而脾虚为慢性乙型肝炎发生的根本，故运脾化湿、固中州为其基本治则，辨病与辩证相结合可达到良好效果。

关键词：慢性乙型肝炎；健脾清化方；陈建杰

中图分类号：R51.2.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（201.6）04-0006-02

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染迁延所致的肝脏慢性炎症坏死性疾病，是我国临床的常见病、多发病，临床上多以乏力、恶心、腹胀、肝区疼痛为主要症状。据统计，全球约5%人口的健康受到慢性乙型肝炎病毒感染的影响；而我国 HBV的患病人数高达2000 万，且每年死于与乙肝相关肝病的人数更是超过了30 万[1]。

陈建杰教授是上海市名老中医，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、博士研究生导师，从事中医肝病临床、科研与教学工作30余载。陈教授在总结前人理论和经验基础上，结合多年临床实践，对运用中医药治疗慢性乙型肝炎积累了丰富的临床经验。对有较丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将陈教授应用健脾清化方加减治疗慢性乙型肝炎的临床经验初步总结如下。

1临床经验

1.1辨证思路根据慢性乙型肝炎的临床表现和体征，可将其归为归属于“黄疸”“胁痛”“肝着”“肝瘟”等疾病范畴，属于中医学温病范畴。陈教授认为湿邪是慢性乙型肝炎的核心病机，脾虚在其发生发展过程中具有重要作用。《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之”。东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”另外，《温病条辨》指出：“湿为阴邪，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已”。湿浊阻滞气机，发展到脾肾阳气不足，湿浊不化，寒湿不化，由实变虚。乙型肝炎病毒作为一种杂气致病，易由表入里，由气入血，易损肝及脾至肾，从而引起一系列的虚实夹杂的病理变化，其中正虚是病情迁延反复、缠绵难愈的内在因素，邪实是导致肝炎转为慢性的首要条件[2]。而肝病的慢性化，一与毒邪伏留有关，一与正气亏虚不足以御邪有关。而正气亏虚与后天之脾密切相关，在慢乙肝发病中肝脾均受损[3]。陈教授认为湿邪贯穿于慢性乙型肝炎的始终，湿邪困脾，脾虚无力运化内外之湿，湿郁化热，湿热余邪不清构成慢性乙型肝炎的主要病机，导致慢性乙型肝炎的迁延不愈[4]。

1.2治疗原则在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气，肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则。张仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，以安未受邪之地”。《金匮要略》又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。近代医家张锡纯亦主张“欲治肝病，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，进一步强调当从治脾出发论治肝病。临床上大多数慢性乙型肝炎患者，除有肝区不适的症状外，多表现为神疲乏力、四肢倦怠、腹胀纳少、舌苔白腻等一派湿阻中焦之象；五运六气中，在天为湿，在地为土，在人为脾，故脾主湿；所以湿邪犯人，脾胃常先受病，脾胃属土，居于中焦，受湿当化之[4]。故肝病从脾论治有其临床上的实际意义。陈教授认为脾虚为慢性乙型肝炎发生的根本，正气虚损，邪气留恋，进而导致慢性乙型肝炎病情反复缠绵，临床上当以固中州为大法[5]，重在化湿运脾，常选用平和之药，缓攻缓散，忌大量使用清热解毒之药。

1.3遣方用药基于上述认识，陈教授对于证属脾虚湿热型的慢性乙型肝炎患者常予以自拟健脾清化方加减治疗。方取四君子汤化裁，炒党参甘平，健运中气，为君药；臣以炒白术苦温燥湿，健脾益气，加强益气助运之力；茯苓甘淡，健脾渗湿；苓、术合用，则健脾祛湿之功益著。更有苍术味微苦，气芳香而性温燥，其性走而不守，是为运脾化湿之要药；炙甘草甘温，补脾益气和中；茵陈、金钱草清热解毒、利湿退黄，给邪以出路；加用炒谷芽佐以健脾护胃，兼顾消胀，善疏肝气。全方以健脾为主，兼清热化湿，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。

无论是在慢性乙型肝炎的治疗，还是其他内科杂病的治疗中，陈教授都力求把握主证，用药轻灵，组方简单，随证加减。两胁胀痛者，气滞甚于血瘀，加青皮、香附、八月札，血瘀甚于气滞，加延胡索、刘寄奴；舌苔黄腻，胁肋胀闷者加六月雪、田基黄清利湿热；胃脘部不适，反酸者加煅瓦楞、乌贼骨、白螺狮壳；胃纳欠馨者加炙鸡金、炒莱菔子；气虚无力者加炙黄芪、制黄精；头晕、耳鸣、腰酸无力者加杜仲、狗脊、山茱萸、枸杞子补肾强腰；口干渴，舌红少津者加生地、石斛滋阴生津；大便干结者加制川军、全瓜蒌、知母、炒枣仁、柏子仁；齿衄者加黄芩炭、地榆炭；少腹痛，尿路感染者加败酱草、红藤、橘核；自汗者加糯稻根、煅龙牡；尿酸高者加鹿衔草、车前草；胸闷者加丹参、厚朴；两下肢酸软者加络石藤、丝瓜络；夜寐不佳者加珍珠母、灵磁石、五味子、合欢皮、百合、灵芝；虚热口疮者加地骨皮、嫩白薇；咳嗽者加苦杏仁、桔梗、炙紫菀、炙款冬；血脂高者加荷叶、菊花、决明子、焦山楂。总归围绕病机，因势利导，以祛湿邪为要。另外，陈教授亦注重患者日常调理，要求饮食清淡、控制饮酒等。

2病案举例

患者汤某，男，45岁，因“乏力1月余”初诊。自诉2007年体检发现乙肝大三阳，HBV-DNA未测，肝功能正常。2008年复查HBV-DNA 3.29×107，肝功能正常，间断服用乙肝清热解毒颗粒、胆宁片，未予抗病毒治疗。201.4年7月无明显诱因出现乏力，服中药1月后效果不明显。实验室检查：HBV-DNA 71.8×107，HBV-M：HBsAg 41.68487，HBeAg 8847，肝功能：TB 906，ALT 1.21，AST 55，AFP（-），B超：未见异常。刻诊：神疲乏力，胃纳欠馨，稍有口苦，溲色黄，便秘，夜寐安。苔薄黄腻，舌质偏红，脉弦。中医诊断：肝着。证属：脾虚，湿热内滞。西医诊断：HBeAg阳性病毒性慢性乙型肝炎。治拟：健脾，清热化湿。处方：①炒党参1.2 g，炒白术9 g，茯苓1.2 g，炙甘草6 g，苍术9 g，茵陈1.2 g，金钱草1.2 g，制川军9 g，炒谷芽30 g。1.4剂。1剂/d，水煎2次共300ml，分早晚2次服用。②垂盆草颗粒2袋，2次/d，加入中药汤剂中冲服。③恩替卡韦05mg，1次/d，口服。并嘱其清淡饮食，忌牛羊肉等，调畅情志，定期复查。

2周后复诊，诉乏力、纳差较前缓解，偶有肝区不适，二便调。苔白腻，舌质偏红，脉小弦。于上方加柴胡9 g，制香附1.2 g，继续服用1.4剂。

1个月后复诊，复查HBV-DNA 1041×104，HBV-M：HBsAg 276273，HBeAg 2691.6，肝功能：TB 1.38，ALT 58，AST 32。精神尚可，无肝区不适，纳香，二便自调。于原方加佛手，继续服用。半年后复诊，HBV-DNA阴性，肝功能正常，停服垂盆草颗粒，嘱其按时服用中药及抗病毒药，定期复查随访，以监测治疗效果。

按语：陈建杰教授认为属湿邪轻浅，以脾胃气虚为主，治宜补益中焦，故当健脾为先，以固后天之本，正如《内经》所言“厥阴不治，求之阳明”，治疗厥阴病应“调其中气，使之和平”。治疗当以健脾，清热化湿为主，自拟健脾清化方加减。方以炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草、苍术健脾益气；茵陈、金钱草清热利湿；制川军以通便；加用炒谷芽佐以健脾护胃，兼顾消胀。二诊时患者二便已有改善，各项实验室检查指标均已下降，但仍有肝区不适，治疗上继以加强清热化湿。

参考文献：

[1]LU Feng-min，ZHUANG HuiManagement of hepatitis B in China[J]Chinese Medical Journal，2009，1.22（1）：3-4

[2]盛国光中医体质学说与肝病临床辨治[J]光明中医，2008，03：261-262

[3]李怀长梁瑞敏治疗慢性乙型肝炎经验举隅[J]山西中医，201.5，1.1：3-5

[4]杜秀萍，陈建杰陈建杰治疗慢性乙型肝炎经验[J]河南中医，2009，09：855-856

[5]宋乐冬，王维伟，陈建杰陈建杰运用逍遥散治疗慢性肝病的经验[J]光明中医，2008，23（10）：1.476-1.477