经会阴超声评估肌电刺激盆底治疗压力性尿失禁的疗效

古艳, 林梅清



·超声影像学·

经会阴超声评估肌电刺激盆底治疗压力性尿失禁的疗效

古艳, 林梅清

目的：采用经会阴超声评价肌电刺激盆底治疗的疗效，为产后压力性尿失禁的康复提供指导。方法：选择进行产后SUI盆底康复的40例产妇作为病例组，同时选择30例产后非SUI和非妊娠年轻女性作为对照组，研究组进行盆底肌电治疗，并于治疗前、治疗5次后及治疗10次后，采用经会阴超声于安静状态及压力状态下(Valsalva动作时)分别测量患者的盆膈裂孔面积(Sr、Ss)，耻骨直肠肌厚度(dr、ds)，膀胱颈至耻骨联合下缘的距离(Lr、Ls)、膀胱颈角度(θr、θs)、膀胱颈旋转角度(θ)，并进行组间比较。结果：SUI组治疗前Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于产后非USI组和未孕组(P<0.05)；Lr及Ls均小于对照组(P<0.05)；SUI组经盆底肌电激治疗5次后及10次后，与治疗前相比，Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均逐渐缩小，而Lr、Ls逐渐增大(P<0.05)，并逐渐接近产后非USI组；产后非USI组Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于未孕组(P<0.05)；Lr及Ls均小于未孕组(P<0.05)。结论：经会阴超声检查能对骨盆功能损伤和康复提供客观准确评价指标。

尿失禁，压力性； 盆底疾病； 超声检查； 电刺激疗法

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是因盆底支持结构损伤、缺陷，盆腔脏器移位而连锁引发其他盆腔器官位置和功能异常的疾病，其中经阴道自然分娩是引起盆底支持组织不同程度损伤而最终导致盆底功能障碍的独立危险因素[1]。压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是常见的妊娠和分娩所导致的盆底功能障碍性疾病，其病理机制为盆底支持结构松弛导致膀胱颈下移和尿道括肌功能障碍，严重影响产后妇女生活质量。产后早期盆底的锻炼可以改善或缓解绝大多数女性的SUI症状，目前治疗SUI的方法包括盆底肉锻炼、生物反馈治疗和盆底肌电刺激等[2]；而效果评价方法多采用会阴肌力测试法或手动测试法[3]。经会阴盆底三维超声检查在妇科泌尿学中的应用日渐广泛，其在观察女性盆底结构和评价盆底功能方面的临床价值已得到肯定[4-6]。本研究应用经会阴盆底三维超声研究分娩后SUI患者盆底解剖结构变化，并评价盆底肌电刺激治疗效果，以更客观和科学指导产后盆底功能康复。

材料与方法

1.研究对象

选择2014年4月-2015年6月在我院产后出现尿失禁的患者40例，本研究USI采用国际控尿学会(International Continent Society，ics)的标准，指患者腹压突然增加(咳嗽、大笑、喷嚏、提举重物)时，尿液不自主地由尿道口流出；上述所有患者均为首次妊娠并单胎顺产，同时自愿接受盆底肌功能锻炼和肌电刺激治疗并能坚持完成整个疗程。所有入选对象均无盆底组织损伤史，无妊娠前慢性便秘和盆腔器官脱垂史，无泌尿系畸形和泌尿/生殖系统感染史；年龄20～32岁，平均(27.5±0.42)岁；另外平均身高和体重分别为(159±4) cm和(52±5) kg。同时选择首次妊娠产后无USI和无妊娠史的女性各30例，并获取相应的盆底功能指标作为对照组，均有性生活史，其它指标与上述实验组一致；其中产后无USI组年龄22～34岁，平均(27.8±0.34)岁，平均身高和体重分别为(158±5) cm和(51±3) kg；无妊娠组年龄23～36岁，平均(27.2±0.58)岁，平均身高和体重分别为(160±3) cm和(52±4) kg；上述3组研究对象的年龄，身高和体重均无统计学差异(P>0.05)。

2.仪器与方法

病例组于产后第6周开始采用Phenix USB4盆底肌肉康复系统进行盆底肌肉电刺激，刺激强度为0～100 mA(具体按照患者感受调节)，每周1次，每次训练20～30 min，10次为1疗程。于盆底肌电治疗前、治疗第5次和第10次后进行三维成像。采用GE E8和GE E6超声仪，探头型号分别为RIC5-9-D、IC5-9-D，探头频率均为2.1～13.3 MHz，固定1人操作，行经阴道超声检查，探头表面涂以中性消毒耦合剂后，外覆避孕套保护，嘱患者适度充盈膀胱[4]，取截石位，常规探查子宫及双侧附件，然后缓慢退出探头直至阴道外口，取探头手柄轴线与人体纵轴线平行，矢状切面显示耻骨联合、膀胱、尿道、阴道及直肠(图1)。同时采用Dietz阐述的方法，即在正中矢状面上耻骨联合后方高回声与肛提肌在肛门直肠角处的前缘间的距离[1]，然后进行三维成像，在最小前后径平面观察盆膈裂孔的形态、结构、组成并测量面积(s)，在阴道两旁与肛提肌左右支长轴径线相垂直处测量肛提肌厚度。

3.观察和测量指标

研究组于盆底肌电治疗前、治疗第5次后和第10次后分别测量静息状态和Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离(Lr、Ls)，膀胱颈角度(θr、θs)，膀胱颈旋转角度(θ)，即θr与θs的绝对差值；同时观察盆膈裂孔的形态、结构、组成并测量面积(s)，并测量肛提肌厚度。对照组亦进行如上的观察及测量。

4.统计学方法

采用SPSS 13.0 软件，本研究计量资料均表示为均数±标准差，USI治疗前后组间对比采用配对t检验；余组间比较采用方差分析，两组间比较采用小Q检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.盆膈裂孔三维结构

横断面上盆膈裂孔的形态表现为菱形，为耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的区域,其内结缔组织声像图表现为充填于耻骨支、耻骨直肠肌和盆底器官间均匀一致的致密中等偏高回声结构，包括尿道阴道隔、直肠阴道隔、阴道旁结缔组织和覆盖在耻骨支及耻骨直肠肌表面的盆膈上筋膜。耻骨内脏肌构成盆膈裂孔的两侧缘和后缘，耻骨内脏肌为带状高回声，左右基本对称，后方绕过直肠并紧贴直肠两侧呈U或V字型。盆膈裂孔内的器官由腹侧到背侧，分别为尿道、阴道和直肠。尿道位于耻骨联合的后方，呈类圆形低回声。尿道后方为阴道，阴道前后壁紧密贴在一起，呈弧形强回声，似U或H型。阴道后方为直肠，横断面呈圆形，肠壁肌层为低回声，黏膜为高回声(图1、2)。

表1 产后USI组盆底肌电刺激治疗前、中和后的各项指标和产后非USI组、未孕组相应指标的比较

注：与USI组治疗前对比，*P<0.05;与产后非USI对比，#P<0.05。

图1 盆底正中矢状切面(二维图像)。由腹侧至背侧依次显示PS：耻骨联合；U：尿道；膀胱颈(箭)；BL：膀胱；V：阴道；CV：宫颈；R：直肠。 图2 a) 正常盆膈裂孔三维成像图。SP：耻骨联合；U：尿道； V：阴道；R：直肠；PVM：耻骨内脏肌； 1：盆膈裂孔前后径；2：盆膈裂孔左右径；3：盆膈裂孔面积； b) USI患者盆膈三维成像图，显示盆膈形态失常。

由表1可见，USI组治疗前Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于产后非USI组和未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)；Lr及Ls均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。USI组经盆底肌电激治疗5次后及10次后，与治疗前相比，Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均逐渐缩小，而Lr、Ls逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)，并逐渐接近产后非USI组。产后非USI组Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)；Lr及Ls均小于未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)表现为压力性尿失禁和盆腔器官脱垂等一系列盆底损伤与缺陷，妊娠和分娩是女性盆底功能障碍性疾病的独立危险因素[1]。妊娠期妇女PFD最主要表现为SUI，约50%的孕妇有尿失禁的表现[7]；产后12个月时，仍有19.5%的产妇发生不同程度的尿失禁[8]。产后盆底肌肉康复的主要目标是提高盆底肌肉收缩力，预防和治疗女性盆底功能障碍性疾病。电刺激治疗是通过放置在阴道内的电极给予不同参数的电刺激，使盆底肌肉被动收缩，唤醒肌肉本体感受器，达到锻炼盆底肌力、增强其控尿能力的目的[4,6]。会阴三维超声对盆底疾病的诊断具有独特的优势，三维超声成像可以同时显示3个互相垂直的平面，根据研究者的要求，可对任意感兴趣的平面进行重建成像，从而客观准确地获取各项盆底功能指标；已有研究肯定了盆底三维超声观察盆底解剖结构的可靠性以及图像重建和测量结果的精准性[1,4-6]。不少文献报道了采用盆底三维超声观察盆底筋膜、阴道分娩后肛提肌损伤、耻骨直肠肌损伤等[6,9]。本研究通过测量部分盆底功能指标，结果表明妊娠会对盆底功能产生影响，而盆底肌电刺激对盆底功能的恢复有较好的疗效，从而引起广大妇女对于盆底功能的重视。

经会阴超声可以显示女性尿道膀胱在静止期的图像、膀胱颈与耻骨联合的关系及膀胱尿道角度的大小，还可以观察腹压增加时膀胱颈下旋等动态变化，避免了阴道及直肠气体对显像的干扰并预防探头对膀胱的压迫，为评估尿道膀胱的解剖学改变提供可靠的依据。盆膈裂孔内充填了大量的盆底结缔组织，这为盆腔内脏器提供了有力支持。盆底结缔组织充填于耻骨直肠肌、耻骨支和盆底器官之间，相互交织形成一张广泛的支撑网，围绕在盆底器官周围。将盆底各结构连成一整体，协助耻骨直肠肌发挥正常的盆底支持作用，有报道认为过大的盆膈裂孔是导致盆底重建手术(包括抗尿失禁手术和盆底脱垂手术)失败的危险因素[10]；因此盆隔裂孔大小和耻骨直肠肌的厚度是评价PFD的重要指标[6,9,10]。目前关于妊娠相关性PFD研究均发现盆膈裂孔面积均较增大，而耻骨直肠肌厚度减小，说明妊娠导致盆底结构的重塑和功能的受损[2,6]。在本研究中静息状态及Valsalva状态下USI组在治疗前盆膈裂孔的面积大于非USI组，耻骨直肠肌厚度小于非USI组，差异有统计学意义(P<0.05)，本研究结果与吴氢凯等[6]研究具有高度一致性；同时本研究发现非USI组盆膈裂孔的面积大于未孕组，而耻骨直肠肌厚度小于非USI组，均差异有统计学意义(P<0.05)。该结果说明自然分娩对盆底结构会造成损伤，而USI组盆底结果损伤更为严重。同时本研究发现在肌电治疗前和治疗5次、10次后，盆膈裂孔面积逐渐变小，肛提肌厚度逐渐增厚，差异有统计学意义(P<0.05)，提示经过盆底肌电刺激治疗，产后患者的盆底功能在逐渐恢复，在盆底康复治疗10次后，各测值接近产后非USI相应的指标值，说明盆底肌电刺激对产后盆底功能恢复具有较好的疗效，同时也为经会阴三维超声评价PFD提供了临床应用的依据。

本研究同时对反映评价盆底功能和USI的指标进行了研究。Lr和Ls代表了耻骨尿道韧带的长度，是盆底支持结构中的重要因素，能反映膀胱颈的运动；θr和θs角 反映膀胱颈的高度活动性；θ角 反映盆底功能损伤的程度，损伤程度越大，旋转角度越大，同时也反映膀胱颈的活动度[11]。本研究结果发现静息状态及Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离(Lr、Ls)在治疗前、肌电治疗5次后和肌电治疗10次后，其测量值依次增大，提示盆底肌电治疗能够加强和改善盆底支持结构的功能，对产后盆底功能恢复具有较好的治疗效果。膀胱颈角度(θr和θs)膀胱颈旋转角度均依次减小，提示膀胱颈活动度减小，表明盆底损伤功能在逐渐修复。本研究结果与胡婷[4]和Hajebrahimi等[12]研究具有高度一致性；而有所差异的是胡婷等[4]研究中发现θs角度在Valsalva状态上并没出现依次减小的理想趋势，推测可能与患者每次做Valsalva动作的用力程度不同致使测量数据不稳定有关，笔者同意其观点；因为在本研究中同样发现患者每次做Valsalva动作的差异性，笔者为了尽量减少该因素导致测量的差异性，因此采用了多次测量取平均值的方法。值得注意的是本研究结果显示产后非USI组和未孕组的上述指标均有统计学差异，提示妊娠和分娩后即使没有出现PFD等明显临床相关症状，也存在盆底结构的变化和功能受损，因此笔者认为产后女性均需重视盆底功能的恢复。

总之，USI患者盆底结构发生了变化并功能受损，盆底肌电刺激在PFD治疗中具有明显改善盆底功能的效果，采用经会阴超声检查能为疗效的评价提供具体的指标和数据，值得在临床推广应用；同时妊娠和分娩后即使没有出现PFD等明显临床相关症状，也存在盆底结构的变化和功能受损，需重视产后盆底功能的恢复。

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Evaluation of therapeutic effect of pelvic floor electrical stimulation for stress urinary incontinence by transperineal sonography

GU Yan,LIN Mei-qing.

Ultrasound Department of Changping Hospital of Dongguan,Guangdong 523573,China

Objective：To assess the therapeutic effect of pelvic floor electrical stimulation by transperineal sonography and to provide guidance for stress urinary incontinence (SUI).Methods:40 cases of postpartum women who suffered from SUI were selected as study group,while 30 cases of postpartum women without SUI and non-pregnant young women were selected as control group.Pelvic floor electrical stimulation was taken in study group,and transperineal sonography was performed in patient's rest state and stress state (Valsalva maneuver) before treatment,after the fifth and tenth treatments respectively.The area of pelvic diaphragm hiatus (Sr,Ss),puborectalis thickness (dr,ds),the distance from bladder neck to the lower edge of public symphysis (Lr,Ls),bladder neck angle (θr,θs) and bladder neck rotation angle (θ) were measured.A comparison was made between the study group and control group.Results:Sr,Ss,dr,ds,θr,θs and θ in SUI group before treatment were all larger than those in non-SUI group and non-pregnant group (P<0.05),but Lr and Ls in SUI group were both lower than those in non-SUI group and non-pregnant group (P<0.05).In SUI group after the fifth treatment and after the tenth treatment as compared with those before treatment,Sr,Ss,dr,ds,θr,θs and θ showed a gradual decrease (P<0.05),while Lr and θs showed a gradual increase (P<0.05).Sr,Ss,dr,ds,θr,θs and θ in non-SUI group were all larger than those in non-pregnant group (P<0.05),but Lr and Ls were both lower than those in non-pregnant group (P<0.05).Conclusion:Transperineal sonography can provide objective and accurate evaluation index for the damage and recovery of pelvic floor function.

Urinary incontinence,stress; Pelvic floor disorders; Ultrasonography; Electric stimulation therapy

523573 广东，东莞市常平医院超声科

古艳(1982-)，女，广东高州人，主治医师，主要从事妇女盆底功能障碍性疾病的超声诊断工作。

R694.54; R445.1; R454.1

A

1000-0313(2016)10-1006-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.024

2015-11-26

2016-04-12)