标准化随访流程对瓣膜置换患者达到目标抗凝值的影响

王亚莉++王姮++张黎

【摘要】目的 探讨标准化随访流程对瓣膜置换手术患者出院后达到目标抗凝即国际标准化比值（INR）的影响。方法 干预组给予标准化随访流程指导，对照组给予随访常规宣教指导。结果 两组患者出院后6月随访期间，干预组目标INR值达标率明显高于对照组；干预组在抗凝自我管理及用药正确情况比对照组明显提高（P<0.01）。结论 标准化随访流程能缩短瓣膜置换手术患者出院后达到目标INR值的时间，提高瓣膜置换康复期抗凝患者自我管理能力，使患者掌握正确的抗凝治疗，减少并发症，提高患者的生存质量。

【关键词】 标准化随访流程；瓣膜置换；目标抗凝；INR值

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12.00.03

【Abstract】Objective To discuss the effect of Standardized Follow-up Process on the patients with heart valve replacement to reach target International Normalized Ratio （INR） when after discharge. Methods The intervention group were given a standardized follow-up process guidance， control group received routine follow-up mission guidance.Results During 6 month follow-up， the rate of reaching the target INR of intervention group was obviously higher than that of control group. The intervention group shows more advantages. The intervention group was also better in the situation of self-management and correct usage at the first， third， and sixth month after dose （P<0.01）.Conclusion Standardized Follow-up Process can shorten the time of valve replace patients to reach the target INR after discharge， improve self-management ability in convalescence， prompt the patients to grasp right anticoagulant therapy， reduce the complications and improve patients quality of life.

【Key words】Standardized Follow-up Process； Valve replacement； Target International Normalized Ratio （INR）

华法林是全世界应用最广泛的口服抗凝药，所有机械瓣患者都需要华法林抗凝治疗，目前均采用INR进行检测，使抗凝治疗水平即INR值保持在一个适当范围[1]，华法林作为机械瓣膜置换术后临床一线口服抗凝药物，其抗凝治疗个体差异大，现行治疗中存在抗凝监测缺乏个体化管理[2]，而正确的抗凝治疗对于减少并发症，提高生存率具有重要意义。因此，本文调查瓣膜病手术患者出院后达到目标INR值时间、抗凝自我管理及用药正确情况，以便使心脏外科医生更好地开展个体化抗凝治疗，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象的纳入标准：

（1）行心脏瓣膜置换术后服用华法林行抗凝治疗的患者；（2）既往无出血性疾病史；（3）无严重肝肾功能不全疾病；（4）抗凝治疗期间无合并使用非甾体类抗炎药物及其它影响凝血功能；（5）所有患者均口服华法林作为抗凝药物；（6）自愿参与本研究者。

1.1.2 分组

抽取我院2014年1-12月期间行心脏瓣膜置换术后服用华法患者随机分为两组：干预组60例，男23例，女37例，年龄48.98±10.44岁；对照组患者60例，男28例，女32例，年龄49.37±9.47岁。两组患者的一般资料如年龄、性别、文化程度、职业、手术方式以及临床治疗手段等方面差异无显著意义（P>0.05），不具有可比性。

1.2 随访实施方法

1.2.1 对随访人员进行统一培训，以减少本研究的随访实施偏移。

1.2.1 对照组给予（1）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的健康教育、出院指导及电话随访。（2）随访时间：术后第1个月；术后第3个月、第6个月。

1.2.2 干预组实施标准化随访流程

（1）患者或监护人同意研究方案、临床和随访时间，并签署书面知情同意书；（2）病人依从性好，允许进行完整的随访；（3）出院前对患者进行心理、生理、环境、社会、生活方式的评估，并教会患者能读INR值并将每次检查结果记住，制定个体化的护理方案；（4）随访时间：术后第1个月，1次/周；术后1～3个月，2次/月；术后3～6个月，1次/月；（5）随访方法：采用包括门诊、电话、信访、邮件及短信等多种随访方式，及时了解患者抗凝情况，解答患者的疑问及咨询。

1.2.4 观察指标

两组患者分别于出院后第1、3、6个月检测INR，两组患者出院后第6个月自我管理及用药正确情况比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件包进行统计学处理，组间比较采用x2、t检验、Mantel-Cox x2 检验，P<0.05为差异有显著意义。

2 结 果

2.1 随访率

本次研究中干预组有一名患者在出院后3月死亡，其余59名患者均完成随访，有效随访率98.3%；对照组有1名患者出国、1名患者通讯中断未完成随访，其余58名患者均完成随访，有效随访率96.7%。

2.2 两组患者检测达到目标INR值比较

2.4 两组患者自我管理及用药正确情况比较

3 讨 论

3.1 标准化随访流程有助于缩短瓣膜病手术患者出院后达到目标INR时间

瓣膜置换术后影响患者抗凝治疗效果的因素较多：患者抗凝治疗用药的依从性、饮食、年龄、同服药物相互作用等[3]，而抗凝效果常利用INR目标值评估，如何维持瓣膜置换术后患者目标INR在一个合适的范围，减少并发症的发生，本研究采用标准化随访流程使护士在随访过程中及时了解患者出院后对华法林抗凝治疗的执行情况，指导养成良好生活方式、预防抗凝过程中的危险因素，使患者在出院后仍能得到良好的抗凝用药及自我监测指导，这不仅可以提高患者对自身瓣膜疾病的认知和防控能力，同时也可以提高患者对华法林抗凝过程中突发事件的应对能力以及自我照顾能力，改善患者的生存质量。本研究中表1两组患者出院后6月随访期间，干预组目标INR值达标率明显高于对照组，因此，标准化随访流程能缩短瓣膜病手术患者出院后达到目标INR值时间。

3.2 提高了瓣膜病康复期抗凝患者自我管理能力

抗凝治疗需严密监测INR值，定期门诊随访、到大医院检测INR值来调整华法林剂量，为患者带来不便。本研究中，电话随访是我们采用的主要方式，及时了解患者抗凝情况，解答患者抗凝过程中的疑问及咨询，加强护患沟通，提高患者自身对疾病的认知度，与宋静等[4]的患者疾病管理能力、自信心、积极性增高一致。患者自我管理的积极性高，使INR值更加稳定，抗凝疗效会更好。在我们的标准化随访流程，医护人员除教会患者抗凝药物使用剂量、用药规律、抗凝治疗持续时间、合并用药、并发症的自我观察外，还要求患者熟记健康宣教关于抗凝用药复查的口诀，按INR值允许范围为1.8～2.9来调整抗凝用药剂量[5]。表2中清楚地显示：干预组清楚INR值、及时复查、自我观察等指标都优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01），但干预组仍有许多患者在瓣膜病康复期抗凝自我管理中未获得满意效果。

3.3 提高患者出院后正确的抗凝治疗用药依从性

多数患者出院后用药自律性下降，对出院医嘱的依从性会逐渐降低，在本研究中通过出院宣教、门诊、电话随访等沟通对患者实施抗凝用药指导，使患者正确认识抗凝服药的重要性，具有良好的心态面对抗凝过程中的风险，及时遵医嘱准点服药，提高患者接受长期抗凝治疗服药的依从性，从而降低抗凝治疗过程中并发症的发生率[6]，随访中个别患者依从性不理想，我们会及时给予指导，表2中两组患者及时复查、准点服药指标比较差异有统计学意义（P<0.01），因此标准化随访流程能提高瓣膜病手术患者出院后正确抗凝治疗用药依从性，对于减少并发症，提高患者的生存质量具有重要意义。

4 结 论

标准化随访流程能缩短瓣膜置换手术患者出院后达到目标INR值的时间，提高瓣膜病手术患者出院后抗凝治疗用药依从性，增强瓣膜置换康复期抗凝患者自我管理能力，减少并发症，提高瓣膜病手术患者的生存质量。

参考文献

[1] 颜红兵等，美国心瓣膜疾病治疗指南[M].中国环境科学出版社，2006：197-199.

[2] 付博，董力，石应康.中国人心脏瓣膜置换术后抗凝治疗数据库建设[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（1）：3-9.

[3] BaczekVL，ChenWT，l（1ugerJ，eta1.PredictorsofwarfarinHEinatrialfibrillationintheUnitedStates：asystematicreviewandmeta-analysis.BMCFamPract，2012，13：5.

[4] 宋静.纽曼保健系统模式对中青年冠心病患者自我管理疾病能力干预的效果观察[J]中国实用护理杂志，2008，24（1）：18-19.

[5] 张艳华.200例口服抗凝剂的血浆凝血酶原时间测定及国际标准化比值监测的分析[J].黑龙江医药科学，2011，34（2）：59-60.

[6] 陈影霞，罗翊芝，张春燕等护理干预对抗凝治疗患者依从性的影响[J].吉林医学，2014.35（2）：368-369.