新农合对四川藏区的减贫效应分析

张淑芳

[摘要]四川藏区新农合减贫效应主要是针对该区域地方病和高原病等因病致贫较为严重进行分析。新农合实施提供了就医的可及性和减轻了农牧民的就医经济负担，改变了当地农牧民的就医行为和就医观念，从而改善了农牧民的健康状况，减少了因病致贫的贫困发生率。通过对四川藏区新农合减贫效应回归分析发现：人均筹资标准与住院实际补偿比和转移性人均收入之间具有高度相关，人均筹资与转移性人均纯收入呈负相关，偏回归系数为-1111；住院实际补偿比与转移性人均纯收入呈正相关，偏回归系数为2495。住院实际补偿比提高的减贫效果非常显著，随着人均筹资标准的增加，必须提高住院实际补偿比才能达到增加转移性人均纯收入，实现减贫的结果。且四川藏区新农合的减贫效应不仅有经济效应，还有社会效应和精神效应。

[关键词]四川藏区；新农合；因病致贫；减贫效应

中图分类号：F323.89文献标识码：A

文章编号：1674-9391（2016）05-0076-07

四川藏区新农合始于2005年汶川县试点，2008年实现了全覆盖。该区域农村人口比重高，地方病和高原病较多，贫困面广、人多、程度深，四川藏区的32个县都是2010年的国定贫困县。由于该区域地广人稀，医疗服务成本高，农牧民看病路途遥远等，增加了农牧民就医的非医药支付费用。根据2011年《中国农村贫困监测报告》调查数据，新农合全覆盖至今，民族扶贫县不能及时就医原因中，因经济困难的比重由2005年的643%下降为2010年的519%；因医院太远的比重由2005年的276%上升为2010年的350%。新农合减少了因经济困难不能就医的比重，即减轻了农民的医疗费用，而医院太远使医疗服务的可及性较差，增加就医成本。家庭收入低、医疗费用高等经济因素仍是造成民族地区农牧民有病不能及时就医的主要原因。

新农合的政策目标是解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫，减少农村居民的大病支付费用，提高农牧民的身体健康水平，从而增加收入，达到减贫的目的。由于全国各地社会经济发展的差异，各地区根据其财政收入决定新农合起付线、封顶线、报销范围内的报销比例，这些直接决定农民的医疗费用支付，以及农民的就医行为和经济负担。本文就四川藏区新农合的实施对改善农牧民的健康，减轻农牧民贫困方面进行研究，从定性和定量两方面研究四川藏区新农合的减贫效应。

一、文献回顾和问题的提出

2009年国家在深化医药卫生体制改革中确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。研究成果表明，新农合在农村医疗中确实为农民就医提供了经济支持，改变了农民的就医行为，有病能及时就医的比例高达近90%，因病致贫的比重大大下降。首先，新农合实施后改变了农民的就医行为，降低了因病致贫的返贫率，新农合有增收减负的效应（徐刚等，2010）。新农合确确实实给广大参合农民带来了实惠，减轻了医疗费用负担，同时也有助于缓解参合农民“因病致贫、因病返贫”的状况[1]（齐良书，2011）。关于新农合的减贫效果，我们发现新农合不仅能在农户层面上显著降低贫困发生概率，而且能在省区层面上显著降低贫困率[2]（李立清，危薇，2013）。新农合既能显著降低农户贫困发生率，又能显著提高农户收入。[3]其次，由于新农合筹资水平低，实际补偿比例低，自付部分比例高，农村中的贫困和低收入群体因病致贫状况改善有限（方黎明，2013）。尽管新农合和农村医疗救助制度分担了农村贫困居民的部分医疗费用，减轻了他们的就医经济负担，但实际报销比例仍然偏低，农村贫困居民仍然承担了绝大部分的医疗费用，他们的就医经济负担仍然沉重。[4]由于新农合资金筹集有限，补偿比例不高，2009年1-6月江西省全省平均住院补偿比例为43%，最高补偿封顶线为3万元，这使得一些贫困农民一旦得了大病，仍难摆脱困境[1]（白维军，2009）。我国医疗资源从省、市、县到乡镇、村基本上呈递减规律分配。如果中国的医改不缩小贫富差距、地区差距，使资源的分配趋于平衡，改善农牧民在享受医疗保健上所处的弱势群体的地位，那么，新农合的推广前景就值得进一步深思了。[5]再次，针对四川藏区优质医疗资源的缺乏，彭美华等认为在基层医疗机构不能满足农牧民的治疗需求，导致新农合资金更多地流向大医院，而大医院就医成本高、补偿率低，导致农牧民就医负担不能有效减轻，建议探索建立符合农牧民疾病特征的大病门诊统筹制度和地方病统筹制度，有效提高保障力度。[6]

而已有研究缺乏深入对四川藏区医疗可及性较差产生的高成本医疗；危害藏区农牧民的地方病、传染病较多，治愈难度大费用高；以及该区域农牧民贫困面广、人多、程度深等特殊性问题的分析，实际上四川藏区新农合对农牧民健康和减少医疗费用支出以及因降低病致贫率等有积极意义。

二、四川藏区农牧民因病致贫现象突出

各地的自然环境、社会经济发展以及社会服务发展水平不同，造成不同地区、不同社会阶层以及不同民族之间患病率、病种等情况存在着巨大的差异。四川藏区大多属于高海拔不宜人类居住的高原地区，32个县都是“国贫县”，贫穷与疾病相伴而生，且地方病和传染病较多，大骨节病和包虫病是四川藏区牧区和半农半牧区的主要地方病。大骨节病是一种慢性变形性骨关节病，会导致患者劳动能力丧失。阿坝州12个县，95个乡（镇）流行大骨节病，病区人口346万人，现有患病人数为41万余人。[7]包虫病又称“虫癌”，潜伏期长达3-5年，治愈率低且医疗费用高。甘孜州的包虫病患病人群的平均年龄42岁，发病年龄集中在20-60岁，占全部病例的7189%。截至2011年全州累计免费药物治疗12188例包虫病患者，治愈278例，治愈率为23%。[8]阿坝州包虫病患病人群平均年龄48岁，主要集中在24-65岁年龄段，2004-2012年阿坝州13个县中10个县有病例，包虫病病例812例，报告病例数居前的县依次为若尔盖、阿坝、马尔康、壤塘和红原高寒牧区和半农半牧区，占总例数的90%以上。[9]近年来，慢性病增长较快，2013年，四川阿坝州普查出慢性病患者102万人，患病率达135%，其中高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝病、冠心病等8类慢性病患者达576万人，占患病总数的5643%。[10]

建立新农合的目的是通过合作医疗基金抵御风险，以大病统筹为主，重点解决农民因传染病、地方病等疾病而出现的因病返贫问题。地方病、传染病和慢性病在四川藏区分布广，患者70%以上是20-60岁的人口，女性患病率高于男性，包虫病和大骨节病目前的医疗技术无法治愈。患者健康下降，引发收入减少且产生巨额的医疗费用，如包虫病手术治疗，国家补贴25万元仍不够，虽然新农合可以补偿一部分，但自己还需要承担一笔很大的医疗费用以及路费等其他费用。因病致贫、因病返贫问题虽然有所缓解，但在现有的医疗补偿机制下难以彻底解决。

四川藏区的贫困成因复杂，根源是社会经济落后，教育与医疗优质资源配置不足，各种因素又交互影响，农牧民收入普遍较低且增长慢，上学难和看病难问题仍然突出，造成物质财富积累少，人力资本存量不足，使其贫困发生率远高于四川省和全国水平。2013年甘孜州贫困发生率约497%[11]。阿坝州贫困发生率从2011年的30%下降到2014年的145%[12]，木里县2012年贫困发生率达256%[13]。四川藏区的贫困程度深，自身摆脱贫困的能力不足，需要政府和社会各方力量在较长时期内从经济、社会保障等方面合力解决其贫困问题。

三、新农合有助于降低因病致贫的发生率

人的健康水平是人口质量的重要组成部分。新农合实施后，参合农牧民的医疗费用可以得到补偿，新农合对四川藏区农牧民的最大影响是逐渐改变了他们的就医行为和就医观念，从信神转向相信医院。尤其是农村孕产妇住院分娩，降低了婴儿死亡率，降低妇女产后疾病，改善了妇女健康状况。藏区多为边远且经济落后地区，新农合实施后，农牧民逐渐摆脱看不起病的困境，随着新农合实际补偿率的提高，农牧民大多选择到正规医院就医，以利于提高健康水平。

自2008年新农合全覆盖至今，参合人数和参合率都已达到或接近四川省水平，选择新农合全覆盖前后资料进行比较分析，测量新农合对健康的影响。新农合对分年龄组的老人和婴儿等脆弱群体的作用更显著，因此健康变量指标主要选择：医疗服务的可及性（村卫生院数量）、医疗服务的利用率（用基层医疗机构诊疗人次）、老年人口健康率、婴儿死亡率，进行描述性统计分析，资料见表1。

新农合实施后，藏区农牧民就医最便捷的村卫生室数量大大增加。阿坝州村卫生室2004年虽然有1121个，但大多无法正常运行，新农合实施后，政府恢复和修建了村卫生室，2014年为1244个；甘孜州的变化更大，2003年村卫生室仅有549个，占行政村总数的2538%，2014年增长为2180个，所有的行政村都有村卫生室，极大地解决了藏区缺医少药和看病难的状况，农牧民可以及时就医，增强了医疗服务的可及性。农村老年人口健康率，2005年为人口抽样调查，2010年为人口普查，因此数据差异较大，分析这一指标以四川省平均水平为标准，可以发现藏区在新农合实施后，农村老年人口健康水平提高了。农村老年人口健康率：2005年阿坝州比四川省平均水平低137%，2010年却高出412%；2005年甘孜州比四川省平均水平低918%，2010年低889%，可见，新农合实施后，藏区农村老年人口健康水平都有提高，尤其是阿坝州老年人的健康水平提高显著，甘孜州正在缩小差距。

婴儿死亡率两州都有显著下降，藏区妇女生育孩子受风俗习惯和经济困难等多重因素影响，新农合实施前，大多在家生产，导致孕妇死亡率和婴儿死亡率都较高。新农合实施后，将生育纳入新农合补偿中，许多农村妇女选择到医院生育，极大地降低了妇女和婴儿的死亡率。婴儿死亡率，阿坝州从2004年到2010年下降了908‰，但仍高出四川省平均水平554‰，到2014年降为972‰[14]，比四川省的799‰高出173‰，新农合的实施极大地缩小了阿坝州与四川省婴儿死亡率的差距。2004-2010年甘孜州下降了885‰，婴儿死亡率与四川省平均水平相比差距在不断缩小，2010年仅高出222‰。新农合制度的实施恢复和提高了乡镇卫生院和村卫生室的医疗服务能力，为农牧民利用医疗服务提供了便利和经济支持，极大地改进四川藏区农村缺医少药困境，因而促进了婴儿死亡率的下降，提高了人口质量，改善了当地农牧民的健康状况。减少婴儿死亡，也就减少了家庭的生育支出，提高了家庭的收入，降低因病致贫的发生率。

2005年新农合在四川藏区试点后，各地就逐步恢复和重建与农牧民关系最紧密的乡镇卫生院和村卫生室，同时配备医务人员和提供药品，将缺医少药问题的解决落到实处。新农合将乡镇卫生院和村卫生室的医疗费用纳入新农合的补偿范围，且乡镇卫生院的住院补偿率是最高的。因此，基层医疗机构的诊疗与住院人次在新农合实施后迅速增长，极大地提升了藏区基层医疗服务的利用率。2012年阿坝州基层医疗机构诊疗人次已超过2006年全州的2/3，甘孜州2012年基层医疗机构诊疗人次已超过2005年的2倍以上。

以上数据表明，四川藏区农村老年人口健康率、婴儿死亡率与四川省水平的差距有很大的缩小，人口健康水平提高，说明新农合对农牧民的健康水平提高有积极影响。村卫生室就诊人次的增加，证明农牧民的医疗服务利用率上升，避免小病拖成大病，健康意识增强，从而使农牧民健康水平得到较大改善，健康水平的改善为增加收入提供了良好的人力资源。四川藏区实行新农合后，实现了医疗服务的可及性，新农合的医疗补偿提高了农牧民就医的经济能力。

四、四川藏区新农合减贫效应的定量分析

我国农村地区贫困户中，因病致贫率高达378%。[15]四川藏区农村户比例高达70%以上，因病致贫率与前述比例基本一致，因病致贫情况仍较严重。新农合实施后是否在一定程度上减少了因病返贫？根据现有的统计资料难以做出定量分析。新农合的减贫效应从两方面进行分析：一是健康水平提高可以增加收入。健康状况与收入水平互为正向因果关系，良好的健康能提高劳动效率，从而增加收入；同时较高收入能改善健康状况。藏区新农合使农牧民健康水平普遍得以改善，降低家庭的医疗费用支出，身体健康的劳动者其劳动生产率也会提高，从而增加收入实现减贫。二是逐年提高的新农合住院和门诊补偿率，减少农牧民的医疗费用支出而达到减贫的目的。前者是间接减贫，需要较长时间才能显示其效应，新农合在藏区全覆盖仅7年时间，数据搜集难，缺乏进行定量分析的数据资料；后者是直接减贫，其减贫效应可以通过医疗补偿以及医疗费用等数据资料进行定量分析。

现有的统计资料无法直接找到四川藏区新农合实行前后因病致贫率数据，四川藏区的32个县属于国家重点扶贫县，因此本文的数据资料主要来自2011年《中国贫困监测报告》中扶贫重点县的统计数据，以及阿坝州甘孜州政府数据，采用与新农合减贫密切相关的变量进行定量分析。选择2005-2010年的变量有：参合率、农村医疗保健消费占比、因经济困难不能及时就医的比重、住院实际补偿比、人均筹资标准与转移性人均纯收入等相关指标进行减贫效应分析，运用SPSS170进行描述性统计分析和回归中的加权最小二乘分析方法，结果如下：

描述性统计结果显示：随着新农合参合率的迅速提高，从2005年到2010年增长了762%，国家各级财政对参合农民补助逐年增加，从2005年的人均20元到2010年110元，从经济上给予农民就医支持。因此，农民人均医疗保健消费在消费总支出中比重由57%上升为67%，住院实际补偿比5年间增加了237%，转移性人均纯收入增长了48%，这里主要是新农合参合财政补助、2007年开始的农村低保财政补助和低收入农民参合的财政补助等三个方面的转移性收入。减贫的成效体现在农牧民通过参合获得的转移性收入增长，以及住院补偿比的较快提高，极大地激励农牧民的参合积极性，参合率的提高是最快的。

尽管新农合已经全覆盖，仍没有解决农民看病贵的问题，还有50%以上的农民因经济困难不能及时就医，因经济困难不能及时就医的情况，5年仅下降了82%。新农合对经济困难的农牧民减贫还需进一步加强，需要进一步解决农牧民中低收入贫困者的就医经济救助。

运用加权最小二乘法分析新农合的减贫效应，通过加权避免样本过少的不足，分析结果如下：

结果表明三个变量之间的R方为0837，表明转移性人均纯收入变动受人均筹资和住院实际补偿两变量的影响为837%，三变量的相关关系显著。根据非标准化系数可得多元线性回归方程：

Y=-0096-1111X1+2495X2

人均筹资与转移性人均纯收入呈负相关，偏回归系数为-1111；住院实际补偿比与转移性人均纯收入呈正相关，偏回归系数为2495。住院实际补偿比提高的减贫效果非常显著，随着人均筹资标准的增加，必须提高住院实际补偿比才能达到增加转移性人均纯收入，实现减贫。四川藏区新农合的住院实际补偿比从2010-2014年，提高到6281%，增加了176%，按照回归方程，农民获得的转移性人均纯收入将平均增加4394%，即使扣除人均筹资标准，减贫效应也非常显著。

标准化回归系数表明，住院实际补偿比对增加转移性人均纯收入的作用更好，减贫的效果比人均筹资标准更显著。

Sig>005的原因：一是样本太少，只有6年的资料，回归系数有些不显著；二是用相对指标计算回归系数，自变量的变化范围太小，使标准误差增大，导致统计显著性水平下降。但sig为0066已经非常接近显著性水平005，检验结果具有统计学意义。随着新农合实施的时间增加，资料更加完善，显著性水平问题是可以解决的。

五、结论

四川藏区新农合在各级政府的财政补贴支持下保持可持续发展，强化了政府和个人责任，成为社会投资，极大地改善了农村居民的身体健康状况，减少了农牧民医疗费用支出，改变了农牧民就医行为，并提高了医疗服务的利用率。在老农合失败的情况下，新农合这一项正确的措施消减了农民福利损失而使所有农民受益，参合能使农民的健康状况和经济状况变得更好。新农合使农牧民整体获益，属于帕累托改善，尤其对收入较低的农村贫困居民改善更加显著。

新农合制度考虑了政府与市场的平衡关系，兼顾公平与效率，自愿性与强制性相结合。政府进行资金补贴和集中管理，保证资金的规模和安全性；参合农民遵循自愿原则，但确定参合又强制必须以家庭为单位，避免逆向选择和搭便车的问题。分散风险，解决农民看病贵问题，实现社会公平；医疗服务由医疗机构提供，而医疗机构是按照市场机制运行，医疗费用根据市场需求确定，可以防止过度治疗，实现新农合的效率。

从2003年试点到2008年的全覆盖，至今四川藏区新农合制度已经不断完善，政府不断提高财政补贴数额，占比达到80%以上，个人缴费上涨，占比小于20%的情况下，财政补贴需方的成效显著。2015年四川藏区参合率超过99%，住院实际报销比高于63%。农民得到了新农合带来的实惠。从上述定量分析中证明，按照成本—收益理论，疾病的发生率和医疗费用，新农合中农民的平均转移性收入高于平均成本（人均筹资），在增加人均筹资标准和提高参合率的同时，必须提高住院实际补偿比和门诊补偿水平，才能实现新农合的减贫效应。且将个人和家庭的未来风险分散，减轻家庭的医疗费用负担和心理压力，其收益不仅是经济收益，还包括社会收益和精神效益。

因此，四川藏区新农合的减贫效应突出表现在增强了农牧民的身心健康水平。经济效益表现为减少医疗费用的个人支付，降低了因病致贫和因病返贫的贫困发生率；社会效益使贫困群体有能力和机会获得较好的医疗服务，获得了个人的独立和人格尊严，提高了健康水平，有利于社会和谐；从精神上来说，减轻了因病产生的精神压力，减少因患病给家庭带来的焦虑和不安。

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[13]12年，凉山扶贫129万人[N].四川日报，2013-08-15.

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[15]王培安.中国农村贫困户因病致贫率高达37.8%[DB/OL].（2014-10-16）[2015-05-16].http：//news.china.com.cn/txt/2014-10/16/content-33785801.htm.

收稿日期：2016-06-13

责任编辑：许瑶丽