Narcotrend监测对甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术 苏醒期质量的影响

代 辉，金立民，周春燕，麻海春，徐海洋

(吉林大学白求恩第一临床医院 麻醉科，吉林 长春130021)



*通讯作者

Narcotrend监测对甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术 苏醒期质量的影响

代 辉，金立民，周春燕，麻海春，徐海洋*

(吉林大学白求恩第一临床医院 麻醉科，吉林 长春130021)

甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术为了避免喉返神经损伤,使用专用气管导管监测喉返神经电信号。肌松药会干扰神经监测电信号，故采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉，由于所需时间较长(通常需4-6 h)，故易引起丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚的用药过量导致术后恶心呕吐、躁动及头痛的发生，影响患者的术后恢复。Narcotrend监测仪是以脑电分析为基础的新型麻醉深度监测仪，能够显示脑电波的功率谱变化情况和趋势，将原始的脑电图时间点分为从A到F 6个阶段(Narcotrend stages,NTS)和14个级别(Narcotrend index，NTI) 的量化指标，即A、B、C、D、E、F，并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态;阶段B是浅镇静状态(B0-2); 阶段C是常规镇静状态(C0-2);阶段D是常规麻醉状态(D0-2);阶段E是深度麻醉状态(E0-2);阶段F是爆发抑制状态(F0-1)。同时量化了从100(清醒状态)到0(脑电消失)的脑电活动状态。临床研究证明了Narcotrend监测在指导麻醉用药、控制麻醉深浅和避免术中知晓等方面具有较大的价值[1-2]。本研究拟观察全身麻醉下甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术患者，行NT监测来预测麻醉苏醒期意识水平的变化，以提高患者麻醉苏醒质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经吉林大学第一医院伦理委员会批准及患者知情同意，选取本院2014年3月到2015年3月择期行甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术的患者60例，其中男28例，女32例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，随机分为Narcotrend监测组(NT组)和对照组(C组)，每组30例。所有患者均无明显心肺疾病、肝肾功能障碍、神经精神疾病及听力障碍。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放上肢静脉，输入醋酸钠林格液，行无创血压(NIBP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)监测。NT组放置3个NT专用电极，电极连接方法：用酒精棉球擦拭前额及双侧眉弓，双侧眉弓粘贴电极a、b,前额发际区粘贴电极R，连接Narcotrend监测仪，使任意电极片阻值检测小于4千欧。麻醉诱导前10 min静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg·Kg-1。麻醉诱导：两组均依次静注咪达唑仑0.03 mg·Kg-1，顺式阿曲库铵0.05 mg·Kg-1，芬太尼4 μg·Kg-1，丙泊酚2-2.5 mg·Kg-1，NT组患者在NTS进入D2，即NTI<46后，经口插入喉返神经监测专用气管导管；C组在用药3 min后插入喉返神经监测专用气管导管。插管后行机械通气，控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压在35-45 mmHg。麻醉维持：NT组根据NTI调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及七氟醚的吸入浓度，维持麻醉深度在D2-E1，即NTI在20-46水平。在颈部淋巴结清扫即将结束时调整药物剂量使NTI在37-64水平。C组根据HP和HR调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及七氟醚的吸入浓度。术毕前20 min静注喷他佐辛0.5 mg/kg行术后镇痛，给予雷莫司琼0.3 mg-0.4 mg预防术后恶心呕吐；关闭七氟醚，继续机械通气，同时增加氧流量5-8 L/min洗出七氟醚。NT组术毕前10 min降低麻醉药物泵速，调整NTS在D0-C1之间，即NTI在57-74水平。术毕时停止泵注麻醉药物。C组在缝皮时降低丙泊酚泵注速度，术毕时停止泵注麻醉药物。

1.3 观察指标 记录丙泊酚，瑞芬太尼及七氟醚的用量；记录拔管时间；记录术后恶心呕吐、躁动及头痛的发生情况。观察记录苏醒期患者自主呼吸恢复时(T1)、呼之有应时(T2)、意识恢复时(T3)各时点NT分级(NTS)、NT指数(NTI)、MAP和HR，计算上述参数相对应的意识变化不同阶段的预测概率(Pk)值。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、体重、手术时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者麻醉药用量比较

与C组比较，NT组丙泊酚的用量明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，瑞芬太尼及七氟醚的用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉用药总量比较

注：与C组比较，aP<0.05.

2.3 两组患者拔管时间及术后恶心呕吐、躁动和头痛发生率的比较

与C组相比，NT组的拔管时间显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；术后恶心呕吐、术后躁动及头痛的发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者拔管时间及术后恶心呕吐、躁动及头痛发生率的比较[例(%),n=30]

注：与C组比较，aP<0.05。

2.4 NTS、NTI、MAP、HR预测患者苏醒期意识水平的Pk值

NT组的NTS、NTI在自主呼吸恢复时(T1)、呼之有应时(T 2)、意识恢复时(T 3)这三个时段的Pk值均显著高于0.5(P<0.05)；而MAP、HR对应的Pk值接近0.5，差异无统计学意义(表4)。

表4 NTS、NTI、MAP、HR预测患者苏醒期意识水平的Pk值

观察指标的Pk值与Pk值=0.5相比，aP<0.05

3 讨论

本研究证实：甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚全身麻醉过程中行NT监测麻醉深度，NT组的NTS、NTI与患者苏醒期意识水平变化明显相关，与C组的MAP、HP相比，预测苏醒期意识恢复能力显著增高，NT组的丙泊酚用量明显减少，拔管时间明显缩短，术后恶心呕吐、躁动及头痛的发生率明显降低，苏醒期质量提高。

在本研究中应用了预测概率(Pk)这一非参数统计方法，以用来比较不同单位指标的预测概率。Pk值为1时说明该监测指标预测麻醉深度变化的精确率为100%；Pk值为0.5时说明其预测麻醉深度变化的精确率为50%。Pk值越接近1时说明其预测的精确性越高[3]。本研究分别观察NTS、NTI、MAP、HR对于患者自主呼吸恢复、呼之有应及意识恢复的预测判断，发现 NTS、NTI的Pk值均接近1，且明显高于0.5，也显著高于MAP、HR对应的Pk值，说明NTS、NTI能准确地反映患者苏醒期意识水平的变化，这与国内的一些研究结论相符[4,5]。

本研究中 NT 监测组的患者在自主呼吸恢复时(T1)，其NT分级在B2-C0阶段；呼之有应时(T2)，其NT分级在B1-B2阶段；意识恢复时(T3)，其NT分级在A-B1阶段，显示出患者从自主呼吸恢复-意识恢复的阶段，NT分级显示了患者由麻醉状态-常规镇静状态-浅镇静状态-清醒状态的变化过程。在呼之有应时(T2)的NTI数值为 82±4 ，这与Bauerle 等[6]的研究结果一致，其呼之睁眼时的NTI数值为 80±6。数值略高可能与瑞芬太尼的药代动力学特点有关[7]，术中持续泵注瑞芬太尼使患者较好的耐受气管导管。

本研究术中应用喉返神经监测，肌松药会干扰神经监测电信号，麻醉诱导时给予1倍ED95顺式阿曲库铵(即0.05 mg.Kg-1)，既可以满足术中喉返神经的监测，又能较好的实现气管插管[8]。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚。在不使用肌松剂的情况下，麻醉过浅患者易出现呛咳、体动等反应而影响手术操作，麻醉过深易出现药物过量，增加术后恶心呕吐等不良反应的发生，因此合适的麻醉深度既能保证手术的顺利进行，又能使患者术后更早拔管。临床研究发现Narcotrend监测能较敏感的反映麻醉深度变化，控制麻醉深浅，与镇静药物的效应室浓度密切相关[9-10]，本研究中NT组的丙泊酚用量明显减少，而瑞芬太尼及七氟醚的用量差别很小。

本研究提示，与常规监测指标比较，Narcotrend 监测能较精确地预测丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚甲状腺癌手术患者麻醉苏醒期的意识水平变化，使患者术后更早拔管，并减少丙泊酚的用量，减少术后不良反应的发生，提高了甲状腺癌双侧颈淋巴结清扫术患者苏醒期质量。

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1007-4287(2016)10-1720-03

代辉(1990-),男,在读医学硕士，主要从事围术期器官保护的研究;徐海洋(1975-)，男,副教授，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事围术期器官保护的研究。

2015-10-09)