63例难治性产后出血转诊的临床分析

贺淑芳+龚良晨+王早香+朱元方

[摘要] 目的 总结难治性产后出血院间转诊的特点和不足，提出降低转诊风险的建议。 方法 分析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院转诊至我院的难治性产后出血病例63例，统计资料包括转诊诊断、转诊前估计出血量、入住ICU情况、孕妇结局、转诊相关文档资料等。 结果 63例难治性产后出血患者主要来自二级医院，转诊用时约1～3 h，我院抢救成功58例，死亡5例，成功率92%。转诊前估计出血量<1000 mL者21例，均保留子宫，抢救成功率100%；转诊前出血量>1000 mL者42例，行子宫切除术24例，死亡5例，子宫切除率57%，抢救成功率88%，子宫切除率比较差异有统计学意义（χ2=19.385，P<0.05）。转诊前循环系统稳定者48例，死亡1例，死亡率2%；循环系统不稳定者15例，死亡4例，死亡率27%，差异有统计学意义（χ2=9.453，P<0.05）。转诊前记录完善可用于病情评估者42例，占67%，转诊途中有详细监测记录者35例，占56%。 结论 基层医院估计产后出血量超过1000 mL者，应综合评估病情是否启动转诊。转诊前恰当的病情评估和积极的处理、转诊中有效止血及严密监测、转诊后启动新型的临床救治模式能提高转诊质量，降低产后出血的死亡率。

[关键词] 难治性产后出血；转诊；子宫切除；临床救治模式

[中图分类号] R719 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0053-03

[Abstract] Objective To summarize the characteristics and insufficiencies of discharge and transfer treatment due to refractory postpartum hemorrhage， and propose suggestions on reducing the risk of transfer treatment. Methods 63 patients with refractory postpartum hemorrhage who were admitted and transferred to our hospital from other hospitals from January 2010 to December 2015 were analyzed. The statistical data were as follows： diagnosis in the transfer treatment， estimated amount of bleeding before transfer treatment， ICU stay， outcome of pregnant women and relevant documentation of transfer treatment. Results 63 patients with refractory postpartum hemorrhage were mainly transferred from Class Ⅱ Hospital， and the duration of transfer was approximately 1-3 hours. 58 patients were successfully rescued in our hospital， and 5 patients were deceased， with the successful rate of 92%. It was shown that 21 patients had estimated amount of bleeding before transfer <1000 mL， with the uterus all maintained， and the successful rate of rescue was 100%. 42 patients had amount of bleeding before transfer >1000 mL， and 24 patients were given hysterectomy， with the rate of hysterectomy of 57%， and 5 patients were deceased， with the successful rate of rescue of 88%. The differences of rate of hysterectomy were statistically significant （χ2=19.385， P<0.05）. The circulation system of 48 patients were stable before transfer， and 1 patient was deceased， with the death rate of 2%. The circulation system of 15 patients was unstable， and 4 patients were deceased， with the death rate of 27%. The differences were statistically significant（χ2=9.453，P<0.05）. The records of 42 patients were complete before transfer and could be used for disease evaluation， accounting for 67%. It was shown that 35 patients had detailed monitoring records during transfer， accounting for 56%. Conclusion For the patients with the estimated amount of postpartum hemorrhage exceeding 1000 ml in the grass-root hospital， the diseases should be comprehensively evaluated so as to ensure whether transfer is initiated. Appropriate disease evaluation and active treatment， effective hemostasis and close monitoring during transfer， and implementation of new clinical rescue mode after transfer are able to improve the quality of transfer， and reduce the mortality rate of postpartum hemorrhage.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Transfer treatment； Hysterectomy； Clinical rescue mode

产后出血是常见的产科急危重症，救治不及时严重威胁产妇生命。孕产妇死亡评审提示与孕产妇死亡相关的三大延误为就诊延误、交通延误、医疗保健机构延误，部分产后出血死亡是可以避免的[1]。基层医院受限于血源、设备及技术水平不足，难治性产后出血患者的转诊十分必要，但国内对于产后出血患者转诊的系统报道较少。本研究通过分析2010年1月～2015年12月收治的由外院转诊我院的难治性产后出血病例63例，总结难治性产后出血院间转诊的特点和不足，提出降低转诊风险的建议。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院转诊至我院的难治性产后出血病例63例，孕产妇年龄18～45岁，其中初产妇16例，经产妇47例；中孕期8例，晚孕期55例；顺产26例，剖宫产37例；其中当地已行子宫切除者9例。

1.2 诊断标准

难治性产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血1000 mL以上伴有低血容量表现，经过药物治疗无好转的严重产后出血[2]。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1产后出血的原因及抢救情况

产后出血的原因包括宫缩乏力22例，软产道裂伤6例，胎盘因素11例，羊水栓塞3例，子宫破裂7例，晚期产后出血4例，妊娠期急性脂肪肝3例，妊娠合并重症肝炎7例。患者转入我院后，经加强宫缩、输血、液体复苏、缝合裂伤等综合治疗28例，行子宫动脉栓塞术12例，行围产期子宫切除术15例（不包括外院子宫切除术），行残端止血及髂内动脉结扎术8例，其中抢救成功58例，死亡5例，成功率92%。

2.2 转诊前出血量对抢救结局的影响

患者转诊前估计出血量<1000 mL者21例，其中行加强宫缩12例，行子宫动脉栓塞术9例，均保留子宫，抢救成功率100%；转诊前出血量>1000 mL者42例，其中行子宫切除术24例（包括外院切除子宫者9例），死亡5例，子宫切除率57%，抢救成功率88%，死亡率12%，子宫切除率比较差异有统计学意义（χ2=19.385，P<0.05）。转诊前循环系统稳定者48例，死亡1例，死亡率2%；循环系统不稳定者15例，死亡4例，死亡率27%，差异有统计学意义（χ2=9.453，P<0.05）。

2.3 转诊资料的分析

63例难治性产后出血患者中42例有完整的转诊前病情介绍，占67%，35例有转诊途中阴道流血情况、生命体征、尿量的监测，占56%。

3 讨论

3.1 产后出血新的临床救治模式

2009年中华医学会妇产科学分会产科学组颁布《产后出血预防与处理指南（草案）》，基层医院处理产后出血水平明显提高，加之有效子宫收缩药物的广泛应用，产后出血率有所下降，但难治性产后出血仍严重威胁孕产妇安全。产后出血仍是危重症孕产妇转诊最多见的原因[3，4]，三级综合性医院是产科危重症抢救成功的相关因素之一[5，6]。我院是省级三级甲等综合性医院，相当于区域性危重症孕产妇救治中心。转诊至我院的难治性产后出血病例主要来源于二级医院，占 89%，转诊用时1～3 h，Krasovec K[7]通过大量文献的系统综述指出，产后出血从发生到死亡可能只要2 h，若不能得到及时救助，患者将迅速死亡。孕产妇死亡评审发现，因产后出血导致死亡的患者多于产后出血发生后转诊到多个医院的患者，或存在科室间推诿的现象，没有做到“正确转诊，一步到位”[1]。因此，努力探索建立产后出血孕产妇抢救管理新的临床模式有利于抢救通道及流程更通畅，有助于提高抢救成功率[8，9]。转诊至我院的产后出血患者通过电话提前联系、沟通病情，真正畅通绿色通道，入院后完善相关检查明确诊断，评估病情，联系介入室工作人员、麻醉科、输血科、ICU等多学科会诊，决定是保守治疗、介入治疗或立即手术治疗；若病情极危重，转入ICU监护，以ICU医生为主导，产科医生共同管理查房，动态监测病情变化，首诊最高职称产科上级医生一管到底；对极危重产后出血患者开展多学科参与的孕产妇危重症评审，分析总结救治成功的经验和不足，加强临床各科室协作。这一新型的临床救治模式改变了以往救治过程中存在的产科孤军奋斗、救治患者责任不明确的局面，提高了抢救成功率，值得临床推广。

3.2产后出血启动转诊的指征

目前临床上关于产后出血何时启动转诊并没有明确的指征，主要取决于各医院的治疗水平，因此急需建立产后出血启动转诊的指征，对病情程度和预后进行客观恰当的判断，以降低转诊风险。通常孕妇整个孕期血容量增加约为40%，当失血量在血容量的20%以内，产妇可无明显症状，而当失血量达20%～30%时，可出现心率增快，但血压尚能维持在正常范围，失血量超过40%可迅速进入失代偿状态，此时已对产妇生命造成威胁。本研究将患者转诊前估计产后出血量以1000 mL为界，出血量<1000 mL者21例，其中12例经加强宫缩，9例经子宫动脉栓塞术后出血均明显减少，保留了子宫，抢救成功率100%；出血量>1000 mL者42例，行子宫切除术24例（包括当地已行子宫切除9例），子宫切除率57%，死亡5例，抢救成功率88%，子宫切除率在两者间比较差异有统计学意义（χ2=19.385，P<0.05）。子宫动脉栓塞术能有效治疗难治性产后出血，并保留患者的子宫，并发症少[10]。临床上何时选择子宫动脉栓塞术或紧急围产期子宫切除，取决于患者失血量、失血速度、一般状况等，因此，产后出血延误转诊时机可造成患者子宫的切除，丧失生育能力，甚至危及生命。本研究提示二级医院估计产后出血量超过1000 mL者，应综合评估病情是否启动转诊，力争保留患者生育能力和生命。

3.3紧急围产期子宫切除

当保守方法治疗难治性产后出血无效时，紧急围产期子宫切除被认为是一个金标准和挽救孕产妇生命的有效办法[11]。考虑到患者子宫切除后丧失生育能力，且提前出现卵巢衰竭可能，临床上可能错过最佳切除子宫时机。分析在外院已行子宫切除术后仍有活动性出血患者，患者术前均出血量多、导致失血性休克甚至合并凝血功能障碍，虽行子宫切除术，部分患者因凝血功能未纠正或医生技术水平有限，阴道残端及创面仍有活动性出血，且未留置腹腔引流管，导致活动性出血发现延迟，转入我院后再次手术，打开残端重新进行双重结扎止血并行双侧髂内动脉结扎术，若盆腹腔创面弥漫性、持续性渗血，同时进行盆底纱条填塞、留置腹腔引流管、术后转入ICU综合救治。留置腹腔引流管有利于术后观察腹腔有无活动性出血，也可以减少术后发热、感染等。我院的治疗经验是当患者短时间内出血多、循环不稳定或合并胎盘因素、子宫破裂、羊水栓塞等，首选紧急围产期子宫切除。

3.4 产后出血转诊存在的不足和提高转诊质量

急救创伤患者的转诊分析指出转诊前治疗不足、转诊延迟和不恰当的转诊都将影响转诊结局[12]。本研究中患者转诊前循环系统稳定者48例，死亡1例，死亡率2%；循环系统不稳定者15例，死亡4例，死亡率27%，差异有统计学意义（χ2=9.453，P<0.05），此时患者应就地抢救或请求上级医院到场协助治疗，待循环系统稳定后再进行转诊。有效的院前急救处理和快速转诊是决定抢救成功的重要因素[13]。5例死亡患者中，有2例转诊前未经积极处理，转诊途中仍有大量失血，其中1例平产患者在转诊过程中仍有大量的阴道流血，患者发生失血性休克、凝血功能障碍，入院后虽给予加强宫缩、大量输注红细胞悬液、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等改善凝血功能，子宫收缩好转、出血减少，但因失血过多合并感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡；另有1例患者在当地医院行子宫切除后，创面渗血不止，仅给予缝合腹部切口后转入我院，转入我院时血压几乎测不到、瞳孔散大，后虽经我院再次手术止血、填塞纱条等，患者仍死亡。因此，转诊前的积极处理和转诊途中的有效止血对抢救产后出血并发失血性休克患者的生命至关重要[14]。除应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、水囊压迫外，宫颈钳夹术能减少转诊途中的出血且简便有效[15]。

转诊的文档记录体现转诊的质量，转诊的文档记录包括：患者一般资料、检查检测结果、转诊前诊疗记录、转诊前病情评估记录、转诊指征、转诊途中监测记录情况。产后出血患者的病情进展迅速，其转诊有其特殊性，除生命体征监测外，还需关注阴道流血、宫缩、尿量等情况。本研究发现转诊前记录完善可用于病情评估者42例，占67%，转诊途中有记录者35例，占56%，说明临床中产后出血转诊监护或记录仍存在缺陷。

目前产后出血缺乏合理的启动转诊指征，建议二级医院在产妇产后出血>1000 mL时，应再次评估病情决定是否启动转诊。转诊前恰当的病情评估和积极的处理、转诊中有效止血及严密监测、转诊后启动新型的临床救治模式能提高转诊质量，降低产后出血孕产妇的死亡率。

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（收稿日期：2016-05-22）