喙肩韧带重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定治疗陈旧性肩锁关节脱位

赵越，蒋正武

(淮安市第一人民医院分院骨科，江苏 淮安　223002)



喙肩韧带重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定治疗陈旧性肩锁关节脱位

赵越，蒋正武

(淮安市第一人民医院分院骨科，江苏 淮安223002)

目的：探讨喙肩韧带重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定治疗陈旧性肩锁关节脱位的可行性及近期疗效。方法：对2006年1月至2013年12月19例陈旧性肩锁关节脱位患者行喙肩韧带重建喙锁韧带、切开复位锁骨钩钢板内固定治疗并进行随访，做疗效分析。结果：19例均获随访，随访时间7～24个月，平均12个月，内固定取出后根据Karlsson标准评价术后疗效，肩关节功能优良17例，满意2例，优良率89.4%。结论：喙肩韧带重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定治疗陈旧性肩锁关节脱位，手术简单，术后肩关节功能恢复较满意。

肩锁关节；陈旧性脱位；喙肩韧带；重建

肩锁关节脱位发生率较高，占肩部损伤的9%[1]，多由直接暴力导致，比如交通伤、车祸、坠落伤等[2]，部分未能及时就诊，或采用不恰当的治疗方法，导致了陈旧性肩锁关节脱位的形成。陈旧性肩锁关节脱位目前仍然是一个棘手问题，肩部外观差、疼痛，影响肩关节功能和稳定性。随着对肩锁关节解剖结构及生物力学的深入研究，手术方法更为多样。对2006年1月至2013年12月本院的19例TossyⅢ型患者尝试采用喙肩韧带重建喙锁韧带、锁骨钩钢板内固定术，取得较满意的效果。通过本组病例的疗效分析，探讨的可行性，并评估手术疗效，同时探讨手术的细节及注意之处。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组19例均为TossyⅢ度损伤，其中男性12例，女性7例，年龄23～59岁，平均年龄(32.3±10.7)岁。左侧陈旧性肩锁关节脱位7例，右侧12例，本组患者受伤至手术时间为3～12个月。致伤原因：车祸伤14例；高处坠落伤4例；跌伤1例。本组中保守治疗无效患者6例，均行肩锁关节固定带固定，固定时间约6周，拆除固定带当时或以后畸形复发，8例未经任何检查、治疗及处理，漏诊2例，肩锁关节脱位手术后再次发生脱位3例。所有患者经临床检查确诊为陈旧性肩锁关节脱位，肩关节疼痛伴活动受限。

1.2手术方法

行颈丛+臂丛麻醉或全麻，取仰卧位，患侧肩下沙袋垫高，取锁骨外三分之一表面弧形切口长约7 cm，切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿锁骨外侧三角肌附着点切开剥离三角肌，显露肩峰、喙肩韧带、喙突、锁骨外三分之一下缘、显露锥状韧带锁骨止点，钝性分离喙肩韧带上下缘。沿喙肩韧带肩峰附着点用骨刀截下0.5 cm×0.5 cm骨块，向下沿喙肩韧带走形切取韧带中间大部分纤维，形成喙肩韧带骨复合体。清理肩锁关节间碎裂的关节盘及周围疤痕组织，于原喙锁韧带锥状韧带锁骨附着处垂直钻孔，通过锁骨上的钻孔用丝线将喙肩韧带骨复合体拉入，暂不打结，将锁骨钩钢板塑形后外侧钩从关节后侧插入肩峰下，下压锁骨钩钢板复位肩锁关节，钻孔、螺钉固定，收紧丝线将韧带骨复合体固定在锁骨钻孔处，或者酌情行克氏针或螺钉固定，缝合修复肩锁关节囊、肩锁韧带，复位固定时注意肩锁关节有无前后或/和左右脱位，如有一并处理，可附加克氏针钢丝固定，并于重叠缝合三角肌与斜方肌的腱性部分，逐层缝合关闭切口。

1.3术后处理及随访

术后颈腕吊带加以保护1周逐渐行肩关节钟摆样运动，2周后行肩关节外展、外旋功能锻炼，3个月内避免过度提拉活动，6个月取除内固定并加强肩关节功能锻炼，本组 19例均获随访，随访时间7～24个月，平均12个月。

2　结果

内固定取出后根据Karlsson标准[3]标准评价术后疗效，肩关节功能优良17例，满意2例，优良率89.4%，效果良好。典型病例：女性患者，48岁，摔伤致陈旧性左肩锁关节脱位6个月，RockwoodⅢ型，图1、图2分别为患者术前、内固定术后、内固定取出术后X线片以及术后1年肩关节功能位照片。

3　讨论

肩锁关节稳定结构包含了静态、动态稳定系统[4]，在静态系统中整个上肢带的悬吊系统依靠喙锁韧带维系，在限制肩锁关节向上活动这一环节喙锁韧带起到了不可替代的重要作用，于此同时，研究人员发现肩锁韧带-关节囊在限制水平方向的移动起主要作用[4]。陈旧性肩锁关节脱位较多见于静态系统完全断裂损伤，造成肩锁关节在上下、前后、旋转方向上失去稳定性，进而产生功能障碍，因此对于有症状的陈旧性肩锁关节脱位，需采取积极手术治疗，但目前尚缺乏公认的标准手术，据有研究报道的肩关节脱位手术达75种[5]之多，其中陈旧性肩关节脱位手术治疗比如Mumford的锁骨外端切除术，Neviaser的肩锁上韧带重建术，Dewar和Barrington的喙突到锁骨移位术，以及Weaver-Dunn将喙肩韧带从肩峰剥离、固定到的锁骨外侧残端等术式。对于Ⅱ度未复位长期伴有肩锁关节明显疼痛、活动受限的患者，更适用于Mumford手术，而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型陈旧性肩锁关节脱位，则需要行喙锁韧带重建[6]。Neviaser使用克氏针固定、韧带修补术，但该方法并没有进行喙锁韧带的重建，脱位几率较高。Dewar则是将喙突移位到锁骨上，借助于肱二头肌、喙肱肌的收缩力、上肢下垂力形成一种动力性重建复位，黄公怡[7]认为其动力性的“过度复位”可造成肩锁关节摩擦和撞击，导致肩锁关节退变形成创伤性关节炎，其后的Dewar改良手术有相关研究报道表明仍不能提供肩峰和锁骨间水平方向足够的稳定[8]。Weaver-Dunn方法再造了一个静态的喙锁韧带，但由于重建韧带承受张力过大，可能发生复位位置送松动，导致手术失败。顾华等[9]报道使用锁骨钩钢板并改良Weaver-Dunn技术使得并发症减少，但长远期的疗效尚需进一步观察。笔者赞同吴其常等[10]的观点，满意的手术是在将肩锁关节准确、有效复位前提下，重建肩锁关节水平、垂直方向稳定的同时，并施行可靠内固定直到修复的韧带牢固愈合。我们采取的喙肩韧带重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板内固定治疗能够具备以下特点：(1)术中彻底清理破碎的软骨盘、疤痕增生组织，暴露彻底，便于复位肩锁关节，尤其是垂直、水平方向上的准确复位。(2)使用锁骨钩钢板提供可靠内固定，纪益魁等研究锁骨钩钢板固定不仅能够提供可靠的纵向稳定性，而且不影响肩锁关节微动、不损伤关节面[11]，早期即可行肩关节锻炼，有利于功能恢复以及并发症少，而钢丝张力带并发肩锁关节的僵硬、疼痛及肩锁关节骨性关节炎较多，内固定松动、移位、断裂发生几率较高[12]。克氏针固定还可能发生游走、退出、弯曲、折断及尾针刺激等，并且再次脱位几率高[13]。克氏针张力带固定、螺钉对锁骨喙突固定均为坚强固定，影响锁骨运动功能，造成肩关节恢复不佳。(3)喙肩韧带重建喙锁韧带能够达到近似解剖的重建治疗，能够恢复肩锁关节生物力学功能，重建中使用的韧带骨结构体最终形成骨性连接，在操作难度、固定强度上易于韧带缝合固定，使之形成骨-骨愈合而非韧带-骨愈合，荆兆峰等研究指出6～8周骨愈合后韧带骨复合体的韧带强度足够维持锁骨垂直方向稳定，有效防止肩锁关节脱位复发[14]，具有较明显的生物力学优势。(4)对于切取后余下的喙肩韧带，基本保留了原有功能，术后对肩关节功能影响很小，术中修复肩锁关节、关节囊，加强重叠修复三角肌、斜方肌两者联合腱膜，加强肩锁关节的水平方向稳定系统。(5)应用自体掌长肌腱和阔筋膜条重建喙锁韧带方法尚需另作切口取材，手术损伤相对较大，而我们的手术可以在同一切口内操作完成，损伤小，固定可靠，远期效果满意，这也和孙培峰等[15]研究不谋而合。

总之，该手术方法固定可靠，韧带重建成功率高，手术操作简便且术后肩关节恢复理想，是治疗陈旧性肩锁关节脱位的一种较为理想的方法。

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(学术编辑：何江涛)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Treatment of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate

ZHAO Yue,JIANG Zheng-wu

(DepartmentofOrthopaedics,BranchofHuaianFirstPeople’sHospital,Huaian223002，Jiangsu，China)

Objective：To discuss the feasibility and short-term effect of treatment of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate.Methods：Follow up and analyze the effectiveness of 19 cases of chronic acromioclavicular dislocation treated with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate from January 2006 to December 2013.Results：All the 19 cases are followed up,and the average follow-up time is 12 months (ranging from 7 to 24 months).The curative effect is evaluated according to Karlsson standard after internal fixators are removed;as a result,the shoulder joint function is excellent in 17 cases,satisfactory in 2 cases,with an excellent rate of 89.4%.Conclusion：The operation of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate is simple and easy to perform.The postoperative recovery of shoulder joint function is satisfactory.

Acromioclavicular joint;Chronic dislocation;Coracoacromial ligament;Reconstruction

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.032

2015-10-21

赵越(1982-)，男，主治医师。E-mail：39198827@qq.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.064.html

1005-3697(2016)05-0734-03

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