彩色多普勒超声对肝外胆管结石定位诊断的价值

余岳芬　廖海燕　何燕莲



彩色多普勒超声对肝外胆管结石定位诊断的价值

余岳芬廖海燕何燕莲

胆石症是胆管系统常见病、多发病，我国是胆石症高发国家，总体发病率达10%，东南沿海地区发病率达30%～40%[1]。肝外胆管结石是指发生于肝外的胆管结石，可原发于胆管系统，又可从胆囊排出至胆管，大多数胆管结石患者摄入油脂食物后、体位改变后，可发生胆绞痛，生命质量严重受损，若诊治不及时，还可并发腹腔感染、急性化脓性胆管炎，甚至可致死亡。肝胆管结石病影像学诊断技术主要包括B超声、CT、MRI、十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP)、PCT等，各有优劣[2-3]，其中B超是无创且在基层较好得到广泛应用的技术手段。近年来，胆管结石发病率不断上升，患者年龄趋于年轻化，无症状或症状较轻患者越来越多，无创廉价的影像学诊断技术成为首选。但有报道称，B超在肝外胆管结石诊断中的效用难以让人满意，误漏诊率相对较高[4]。本次研究试对比不同方法定位诊断肝外胆管结石，评价彩色多普勒超声价值。

资料和方法

一、一般资料

收集2011年2月至2015年10月，医院胆道外科疑诊为胆总管结石疾病患者作为研究对象。纳入标准：1. 临床确诊，无转诊、误漏诊；2. 入院后进行超声、MSCT、MRCP、ERCP监测，检查间隔时间不超过20 d；3. 临床资料完整；4. 术后均证实为肝外胆管结石。共纳入患者99例，其中男51例、女48例，年龄38～85岁、平均(68±7)岁。患者以发热、上腹部剑突处疼痛、黄疸等为主要症状表现。患者伴有肝内胆管结石12例、胆囊结石34例，单纯肝外胆总管结石57例，合并Oddi括约肌功能障碍6例。胆源性胰腺炎8例，胆总管肿瘤5例。

二、方法

(一)超声监测仪器选择日立彩色超声诊断系统，患者检查前禁食水4～8 h，部分患者晚餐开始禁食次日空腹检查。一般取左侧卧位或仰卧位。按照胆道走形方向，右上腹、右肋间肌剑突下行纵横斜多切面扫查。调整探头，先对胆道、肝脏、肝门等进行二维灰阶扫描，显示胆管，测量管径，而后调整为彩色多普勒超声模式。检查过程中，若胆管显示不清可调整姿势检查。换右侧卧位，以显示胰头和壶腹部胆管结石。若患者肠鸣音较大、肠气较多，可轻压探头，而后向胰头外侧顺时针旋转以利于显示壶腹部胆管结石。若有必要还可探讨臀部，反复挤压胆管部位腹部，使胰腺段结石向浅部移动。部分患者还饮用白开水500 mL左右，充盈胃窦及十二指肠，推开气体，以获得更理想的显像效果。也可先进食2个油煎鸡蛋(适用于症状较轻者)，以促管腔内压力升高，加压显示结石。若腹胀较明显，可留观3日，排气，再进行检查。

(二)MSCT检查采用16排螺旋CT机，口服500 mL水充盈胃肠道，15 min后检查，扫描范围从右侧隔顶至胰腺钩突以下，扫描后进行数据站工作冠状面及矢状位多平面重组。MRCP采用1.5T磁共振机器，禁食水8 h，仰卧位，呼吸门控监控，腹部线圈，TSE扫描，不屏气呼吸触发技术，是MRCP 3D HR扫描，薄层三维重建。ERCP检查，常规内镜引导下逆行胰胆管造影，采用电子十二直肠镜、X线机，检查前必要时先行胆管加压，注入造影剂，明确胆管梗阻原因。

三、统计学处理

整理数据资料，与手术结果进行对比，分析病例资料、影响表现。以ERCP相关治疗、手术及病理为诊断“金标准”，评价各种方法诊断肝外胆总管结石敏感度，记录结石大小、位置，计数资料以数(n)或率(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05显示具有统计学意义。

结　　果

一、超声表现与定位定性诊断

均经过手术证实，其中梗阻型84例，非梗阻型15例。肝外胆管上段结石63例、胰腺段24例、壶腹部12例。

彩色多普勒超声检查梗阻型、非梗阻型、肝外胆管上段结石敏感度与MSCT、MRCP差异无统计学意义(P>0.05)，彩色多普勒超声监测梗阻型、肝外胆管上段结石敏感性与ERCP差异无统计学意义(P>0.05)；彩色多普勒超声检查非梗阻型、胰腺段、壶腹部结石敏感性低于ERCP，彩色多普勒超声检查胰腺段、壶腹部结石敏感性低于MSCT、MRCP，彩色多普勒定性整体敏感性低于ERCP，彩色多普勒超声定位诊断敏感性低于MSCT、MRCP、ERCP，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

二、超声定性诊断影响因素

正确者肝外胆管下段结石、胆总管肿瘤比重低于错误者，正确者梗阻型比重高于错误者，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1　不同方法诊断不同类型、不同部位肝外胆管结石敏感性对比(例数，%)

表2　彩色多普勒超声定位诊断肝外胆管结石敏感度因素分析(例数，%)

注：与正确者相比，*P<0.05。

讨　　论

胆管结石按来源可分为原发性胆总管结石及继发性胆管结石，部分从肝内胆管移动到胆管形成。胆管结石成分较复杂，目前相关研究较少，结石成分是否对影像学检查结果影响尚无定论。从结石形成机制来看，胆汁在胆管内流动趋缓，造成排除不畅，引起胆汁淤积便可能形成结石，患者一旦发病，便可能引起急性胰腺炎，需及早诊断，但在许多基层医院缺乏ERCP、MRI技术条件，超声检查便成为首选[5]。超声具有快速便捷、无辐射危害、费用低廉等优势，从本次研究来看，其定性诊断肝外胆管结石敏感度接近在95%左右，接近MSCT、MRCP，这是在严格筛选病例基础上获得的数据。超声定性诊断能力易受患者病情、操作者技术水平等因素影响，本次研究中，医院采用饮水、更换体位、人工增加胆管压力等方法以获得更好的成像质量，适用于病情相对稳定的患者，对于急症患者，如已并发急性胰腺炎，还应首选急诊ERCP联合术中诊治，以避免延迟诊断。在确保安全的基础上，彩色多普勒超声定性诊断肝外胆管结石可满足需要。

但需注意的是，肝外胆管结石不仅需要定性诊断，还需定位诊断，以辅助治疗计划的制定，特别是对于病情自限性患者，准确定位诊断，有助于预防疾病进展风险，定位诊断还有助于判断结石的来源、性质，指导药物保守治疗[6]。

从本次研究看，超声定位检查肝外胆管结石敏感度仍有待提高，特别是对胆总管下段结石定位诊断准确率相对较低，明显低于其他方法，与文献报道相近。主要原因可能有：①胆总管末端易受胃与十二指肠等空肠脏器气体干扰，背景杂音多；②进入下端结石相对较小、梗阻时间多较短尚未引起胆总管异常扩张；③胆总管细而弯曲，充盈量少，声束投影效果不理想，超声显示不清，获取理想声束难度相对较大。本组研究中诊断错误者梗阻型比重低于正确者，便证实胆汁淤积梗阻在定位诊断中的意义，若病情允许，通过使用2个煎鸡蛋，可一定程度扩张胆管，获得更理想的声像效果。正确组胆总管肿瘤比重低于错误者，反映了肿瘤对结石定位诊断的影响，这与肿瘤同样可造成胆管扩张有关[8]，许多胆管癌便可造成中重度胆管扩张、胆囊肿大，还可致梗阻部位管壁增厚，引起炎症反应，影响梗阻部位病变声像特征，造成误诊，此时通过变化体位，促结石移动，有助于鉴别诊断肿瘤与结石。通过综合指标风险预测胆管癌发生风险，也有助于定位诊断胆管结石[9]。近年来，三维可视化技术飞速发展，结合超声、CT、MRI等技术综合特点，使肝胆管结石诊断水平明显提高，从侧面也印证了彩色多普勒超声技术在胆结石诊断中仍具有较高的应用价值[10]。

综上所述：彩色多普勒超声对肝外胆管结石定位诊断上段结石敏感度较好，总体敏感度接近MSCT、MRCP、ERCP，诊断效用受结石部位、是否合并肿瘤等因素影响。

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(本文编辑：茹素娟)

571700海南儋州农垦那大医院超声科

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