静息心率对缺血性脑卒中患者预后的影响

石义永 何宏梅 林传鸿 强智勇 何亚泳 刘立春

南京市六合区中医院内科，江苏南京211500

静息心率对缺血性脑卒中患者预后的影响

石义永 何宏梅 林传鸿 强智勇 何亚泳 刘立春

南京市六合区中医院内科，江苏南京211500

目的研究静息心率对缺血性脑卒中预后的影响。方法选取2013年3月～2014年3月南京市六合区中医院内科住院的脑梗死患者101例，所有患者均进行为期24个月的随访观察。其中初次或已经发生脑梗死患者经头颅CT和/或MRI证实有新的梗死灶的急性期组58例；发生过脑梗死患者再次因头昏、肢体乏力等不适入院，经头颅CT和/或MRI证实无新发脑梗死病灶的后遗症期组43例。比较静息心率对两组缺血性脑卒中患者急性期和后遗症期预后的影响。结果后遗症期中复发组和未复发组的静息心率水平及吸烟率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；两组年龄、性别、高血压发病率、糖尿病发病率、纤维蛋白原（FIB）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、Essen评分和体重指数（BMI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。急性期中复发组和未复发组Essen评分和hs-CRP水平比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），两组年龄、性别、高血压发病率、糖尿病发病率、吸烟率、静息心率、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Logistic回归分析：静息心率水平是后遗症期脑梗死患者复发的重要因素（OR=1.241；95%CI=1.074～1.434，P=0.003）。结论静息心率增快是后遗症期缺血性脑卒中预后的危险因素。

静息心率曰脑卒中曰预后曰危险因素

静息心率增快对高血压病、糖尿病及冠心病的发生、发展及预后均可产生不良影响，是高血压、糖尿病的重要危险因素，那么对于与冠心病的发病有着相似的病理生理基础的缺血性脑卒中，静息心率增快是否也是影响其预后的危险因素呢？本研究通过对南京市六合区中医院（以下简称“我院”）近两年来收治的脑卒中患者的预后情况进行分析，从而了解静息心率是否可作为缺血性脑卒中的危险因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2014年3月我院内科收治的缺血性脑血管病患者101例为研究对象，其中男64例，女37例，年龄42～90岁，平均（71.15±9.64）岁。随访时间2年。入组时按是否有新发梗死灶，分为新发急性期组和后遗症期组。其中新发急性期组58例，男31例，女27例，年龄（71.93±9.33）岁；后遗症期组43例，男25例，女18例，年龄（70.09±10.05）岁。入选标准：诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议标准，经头颅CT和/或MRI证实，均在我院住院或门诊定期复诊，随访完整。排除标准：①正在服用降脂药、甲氨蝶呤、β受体阻滞剂、左旋多巴、茶碱类等对静息心率和超敏C反应蛋白（hs-CRP）有影响的药物的患者；②伴有感染性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能低下、慢性肾炎及肾功能受损的患者。

1.2 研究方法

所有患者入院后均进行如下检查：①实验室检查：入院第2天清晨空腹采集血样本进行总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、纤维蛋白原（FIB）、hs-CRP检测。其中TC、TG采用酶比色法，HDL-C采用选择性抑制法，LDL-C采用选择性清除法，FIB采用凝血酶凝固时间法，hs-CRP采用速率散射比浊法。②静息心率的计算：入院第2天安静状态下平卧休息20 min后进行检测，记录12导联心电图，描记1 min，用平均R-R间期计算出静息心率。③Essen评分：评分标准为，年龄65～75岁记1分；年龄＞75岁记2分；高血压记1分；糖尿病记1分；既往TIA或缺血性卒中病史记1分；既往心肌梗死记1分；吸烟记1分；周围血管病记1分；其他心脏病（除外心梗或房颤）记1分。④体重指数（BMI）的计算：BMI=体重（kg）/身高（m）2。

1.3 随访

患者每3个月随访1次，随访2年，以缺血性脑卒中再发和复合心脑血管事件的发生为随访终点。主要门诊随访，对门诊随访困难的患者进行电话或入户随访。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x依s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（M）四分位间距（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析对缺血性脑血管病复发的相关因素进行统计学分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

随访期间，急性期死亡1例（因再发大面积脑梗塞死亡），后遗症期死亡1例（死亡原因不明），发生肿瘤1例。其余98例在随访2年中有33例因出现新的梗死病灶和/或不良心脏事件而入院治疗，其中急性期18例，复发率为31.58%；后遗症期15例，复发率为36.59%。

2.2 急性期复发组和未复发组一般情况及实验室检查情况比较

急性期中复发组和未复发组Essen评分和hs-CRP水平比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；两组年龄、性别、高血压发病率、糖尿病发病率、吸烟率、静息心率、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

表1 急性期复发组和未复发组一般情况比较

表2 急性期复发组和未复发组实验室检查情况比较（x依ss）

2.3 后遗症期复发组和未复发组一般情况及实验室检查情况比较

后遗症期中复发组和未复发组的静息心率水平及吸烟率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；两组年龄、性别、高血压发病率、糖尿病发病率、FIB、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Essen评分和BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3～4。

2.4 Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，hs-CRP水平是急性期脑梗死患者复发的重要影响因素（OR=1.160，95%CI：1.001～1.344，P=0.049）。静息心率水平、吸烟是后遗症期脑梗死患者复发的重要因素（OR=1.241、14.090； 95%CI：1.074～1.434，1.439～137.925；P=0.003、0.023）。见表5。

表3 后遗症期复发组和未复发组一般情况比较

表4 后遗症期复发组和未复发组实验室检查情况

表5 Logistic回归分析

3 讨论

静息心率增快与高血压病、糖尿病及心脑血管疾病关系密切，在其发生发展过程中起着重要作用。静息心率增快是高血压发病机制之一，不但对血压的昼夜节律有一定影响，而且还是颈动脉内膜中层厚度增加的危险因素，也标志着预后不良［1-3］。长期的静息心率增快可引起血糖升高，胰岛素分泌增多，最终导致糖尿病。李燕来等［4］研究发现，静息心率是糖尿病的独立危险因素，与糖尿病的发生呈显著正相关。静息心率增快还与血脂紊乱有关，特别是与三酰甘油密切相关［5］。以上研究均提示静息心率增快是传统的心脑血管疾病的危险因素，可产生不良影响。此外，静息心率增快还与新型心脑血管疾病的危险因素，如各种炎症标志物，有着密切的关系。研究认为，静息心率增快与hs-CRP、中性粒细胞、白细胞介素-6等炎症标志物的上升呈中度相关［6-7］。因此静息心率增快可影响心脑血管疾病的发生发展。目前，临床上对静息心率增快与冠心病关系的研究较多，国内早在2001年就有研究认为，静息心率增快与冠心病心肌缺血密切相关［8］。随后国内外类似研究逐渐增多，近年来的研究认为，静息心率增快与冠心病的病情和预后相关，是冠心病死亡的重要危险因素［9］。现已认识到静息心率增快不仅与冠心病相关，而且还与糖尿病及高血压等心血管疾病有关，既是心血管疾病的原因，又是心血管疾病的结果［10］。

静息心率是指在清醒、不活动的情况下每分钟的心跳次数。健康人的静息心率为60～100次/min，与基因、年龄、性别有关，随着个体、时间、情绪变化及运动而改变。静息心率增快是交感神经系统被激活后，血浆儿茶酚胺水平显著升高的典型临床表现。研究证实，静息心率增快不但是疾病发生或身体亚健康的表现，而且过快的心率本身也可导致疾病［8］。静息心率对心脑血管病的直接影响主要表现在增快的静息心率所产生的血流剪切力升高，长期作用后导致血管时内皮功能受损，相应炎症细胞因子表达上调［11-12］，从而促进血管内斑块的形成［13］，而当心率降低时，血管张力下降，氧化应激下调，从而阻止斑块形成［14-15］，同时，升高的心率还与斑块不稳定性密切相关［16］。目前研究认为，静息心率增快与缺血性脑卒中全因死亡率有关，而干预静息心率则可降低缺血性脑卒中患者心脑血管病死亡风险［17-18］。在急性期缺血性脑卒中发生时，由于受多种外在因素的影响，导致静息心率“虚高”，未能有效反映患者平素的实际静息心率水平，而后遗症期患者所受外在因素影响较少，因此能够反映相对真实的静息心率情况。本研究急性期复发组和未复发组中静息心率水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；后遗症期复发组和未复发组静息心率水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而且Logistic回归分析显示，静息心率是后遗症期缺血性脑卒中再发心脑血管病事件的危险因素。

本研究发现，急性期缺血性脑卒中复发组和未复发组hs-CRP和Essen评分比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；Logistic回归分析显示，hs-CRP水平是预测急性期缺血性脑卒中再发心脑血管病的重要危险因素。究其原因为：急性期缺血性脑卒中发生时，患者体内hs-CRP在炎症、应激等条件下，刺激巨噬细胞产生白细胞介素-6，肿瘤细胞因子α等细胞因子，后者会刺激肝脏合成急性期反应蛋白。升高的hs-CRP可直接参与全身或局部的炎性反应，造成血管内皮细胞损伤，促进动脉粥样斑块的形成［19］，而且升高的hs-CRP不仅与动脉粥样硬化斑块的不稳定性有关［20-22］，还能反映脑卒中的严重程度，判断脑梗塞的病情及预后［23-24］。后遗症期中的复发组和未复发组中一般情况中吸烟率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经Logistic回归分析显示吸烟也是后遗症期缺血性脑卒中再发心脑血管病事件的危险因素。以往研究认为［25-26］，长期吸烟可导致心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加、血管痉挛、血脂异常、血流动力学异常、血小板的黏附性增加及血管内皮功能受损，从而促发炎性反应，加速动脉硬化，诱发心脑血管疾病。

综上所述，静息心率增快是影响后遗症期缺血性脑卒中再发心脑血管事件的重要因素之一，对急性期缺血性脑卒中患者的预后未显示出预测作用。但由于病例收集较少，未能对静息心率进一步分组观察，因此静息心率如何作为预测后遗症期缺血性脑卒中患者再发心脑血管病事件的参考指标，仍需大规模的临床验证。

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Effect of resting heart rate on prognosis of patients with ischemic stroke

SHI YiyongHE HongmeiLIN ChuanhongQIANG ZhiyongHE YayongLIU Lichun
Department of Internal Medicine，Luhe District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing，Jiangsu Province，Nanjing211500，China

Objective To study the effect of resting heart rate on prognosis of patients with ischemic stroke.Methods From March 2013 to March 2014，101 patients with infarction in Chinese Medicine Hospital of Luhe District were selected. All patients were kept under follow-up observation for 24 months.Among these patients who had been previously diagnosed of cerebral infarction，58 cases had been confirmed of developing new acute infarct by CT and/or MRI（acute symptom group）；43 cases did not develop new infarct according to CT and/or MRI，but only had been admitted into the hospital due to dizziness，limb weakness or discomfort（sequela group）.The effect of resting heart rate on the prognosis of patients with ischemic stroke in two groups in acute stage and sequela stage was compared.Results At the sequela stage of cerebral infarction，both resting heart rate level and smoking rate in relapse group and the non-recurrence group were statistically significance（P＜0.05 or P＜0.01），while the difference of age，sex，incidence of hypertension，diabetes incidence，FIB，hs-CRP，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Essen value and BMI had no statistical significance（P＞0.05）.At the acute stage of cerebral infarction，both Essen value and hs-CRP in recurrence group and the non-recurrence group had statistically significant difference（P＜0.01），while the difference of age，sex，incidence of hypertension，diabetes incidence，smoking rate，resting heart rate，FIB，TC，TG，HDL-C，LDL-C，and BMI had no statistical significance（P＞0.05）.Logistic regression analysis showed that：resting heart rate was an important factor which causing recurrence of cerebral infarction（OR=1.241；95%CI=1.074-1.434，P=0.003）.Conclusion The increasing resting heart rate is a risk factor for prognosis of ischemic stroke at the sequela stage.

Resting heart rate；Stroke；Prognosis；Risk factors

R541.4

A

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2016-04-04本文编辑：任念）

江苏省南京市医学科技发展项目（YKK13216）。