独活寄生汤治疗膝关节骨性关节炎临床疗效及对膝关节液炎症因子的影响

杨剑标

(江西省玉山县中医院骨科，江西 玉山 334700)



独活寄生汤治疗膝关节骨性关节炎临床疗效及对膝关节液炎症因子的影响

杨剑标

(江西省玉山县中医院骨科，江西 玉山 334700)

目的 观察独活寄生汤治疗膝关节骨性炎的临床疗效以及对膝关节液炎症因子的影响。方法 将80例膝关节骨性关节炎患者随机分为2组。对照组38例予塞来昔布胶囊治疗，治疗组42例予独活寄生汤加减治疗。2组均4周为1个疗程，共治疗3个疗程。采用Lysholm膝关节评分表评价2组治疗前后膝关节功能状态，西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨性关节炎指数评分表评定膝关节炎的严重程度，比较2组治疗前后关节触痛、20 m步行痛改善情况及治疗前后膝关节液肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-1水平变化情况。结果 2组治疗后Lysholm评分均较本组治疗升高(P<0.05)，WOMAC骨性关节炎指数评分、关节触痛及20 m步行痛评分、TNF-α、IL-6及IL-1水平降低(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 独活寄生汤治疗膝关节骨性关节炎能明显减轻膝关节炎症损伤，改善膝关节功能，疗效确切。

骨关节炎，膝；中药疗法；独活寄生汤

膝关节骨性关节炎是一种以软骨退行性病变引起的以骨质增生以及关节腔积液为主的慢性、进展性、关节性疾病，老年人多发，是导致老年人残疾及疼痛的原因之一[1]。随着我国人口老年化的进展，其发病率呈上升趋势。我国流行病学调查研究显示，膝关节骨性关节炎的发病率占骨性关节炎的78.5%[2]，主要表现为膝关节功能障碍及疼痛，关节改变、畸形，严重影响患者日常生活。目前，膝关节骨性关节炎的治疗目的在于延缓病程发展，缓解患者临床症状，改善功能，避免或减少畸形，主要以非甾体类药物治疗，但不良反应率高，效果不满意。中医中药治疗该病有着独特的优势，目前已有大量文献报道[3]。本研究采用独活寄生汤治疗膝关节骨性关节炎42例，并与塞来昔布胶囊治疗42例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 根据《骨关节炎诊治指南(2007年版)》诊断标准确诊[4]。①膝关节反复疼痛近1个月；②日常活动时有骨摩擦音或者骨摩擦感；③患者每日出现晨僵持续时间<30 min；④经X线检查膝关节出现不同程度的退行性病变；⑤关节液检查白细胞计数<2 000个/mL。同时满足①④项，或同时满足①②③⑤项即可确诊。

1.1.2 纳入标准 符合诊断标准；年龄>40岁；对本研究知情同意，并自愿参加，签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合纳入标准者；患有严重的心脑血管、肝、肾等疾病及类风湿关节炎、风湿性关节炎等关节疾病者；有严重精神疾病，或有意识障碍，不能合作者；已知对本研究用药过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；依从性较差，不能按疗程用药或随访者。

1.2 一般资料 选取2012-01—2013-12来我院骨科门诊就诊的膝关节骨性关节炎患者80例，随机分为2组。治疗组42例，男25例，女17例；年龄43～73岁，平均(54.5±4.7)岁；病程3个月～9年，平均(53.2±17.2)个月；左侧发病15例，右侧发病17例，双侧发病10例；X线检查关节间隙变窄24例，关节腔积液18例。对照组38例，男22例，女16例；年龄42～75岁，平均(53.9±5.1)岁；病程4个月～8年，平均(52.3±18.1)个月；左侧发病13例，右侧发病14例，双侧发病11例；X线检查关节间隙变窄20例，关节腔积液18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予独活寄生汤加减。药物组成：独活15 g，当归10 g，细辛6 g，甘草10 g，肉桂7 g，杜仲10 g，牛膝10 g，防风10 g，生地黄20 g，白芍药20 g，川芎10 g，地龙10 g，秦艽10 g，桑寄生10 g，防己10 g。疼痛较剧者，加制川乌头、制草乌头、白花蛇舌草以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，加附子、干姜以温阳散；湿邪偏盛者，去生地黄，加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；正虚不甚者，可减生地黄。每日1剂，水煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次温服。4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3.2 对照组 予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)200 mg，每日2次饭后口服。连续服用12周。

1.4 观察指标 采用Lysholm膝关节评分表评价2组患者治疗前后膝关节功能状态[5]，该量表总分为100分，80分以上为优，70～79分为良，60～69分为中，60分以下为差。采用西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨性关节炎指数评分表评定膝关节炎的严重程度及治疗效果[6]。该评分满分为96分，包括WOMAC疼痛指数、WOMAC关节僵硬指数、WOMAC功能障碍指数三方面的内容，评分越高说明功能障碍越严重。关节触痛及20 m步行痛改善情况评定采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]。治疗前后以膝关节腔穿刺法抽取2组患者膝关节液0.5 mL，无菌离心管中离心，吸取上清液0.3 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测关节液中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-1的含量，并进行比较。试剂盒均购自上海盈公酶联检测试剂有限公司。治疗期间至治疗结束后对患者行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检测，治疗过程中有严重不良反应者要及时停药。

2 结 果

2.1 2组治疗前后Lysholm及WOMAC评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后Lysholm及WOMA评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后Lysholm评分均较本组治疗升高(P<0.05)，WOMAC评分降低(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后关节触痛及20 m步行痛评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后关节触痛及20 m步行痛评分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后关节触痛及20 m步行痛评分均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后IL-6、TNF-α及IL-1水平比较 见表3。

治疗组(n=42)治疗前治疗后对照组(n=38)治疗前治疗后IL-6(pg/mL)312.45±86.37116.77±72.31*△307.66±83.14172.31±74.52*TNF-α(μg/mL)0.86±0.140.42±0.11*△0.85±0.130.61±0.13*IL-1(ng/L)8.93±2.177.85±2.00*△8.89±2.218.74±2.01*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后IL-6、TNF-α及IL-1水平均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是一种慢性、进展性关节疾病，主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀以及不同程度的膝关节活动障碍；影像学检查主要为膝关节“唇样”间隙变窄、骨质增生、骨赘生成、不同程度的关节畸形[7]；病理改变是软骨合成蛋白多糖减少，分解增多，导致关节软骨退行性病变、骨质增生以及炎症反应，骨骼异常增生形成骨赘，滑膜、关节囊和脂肪垫充血、增生、肥厚和纤维化；发病因素包括遗传、环境、代谢和生物力学等，是内在遗传因素和外在环境因素共同作用的结果。目前临床治疗膝关节骨性关节炎的方法主要有药物和非药物治疗，其中药物治疗主要为镇痛药、非甾体类抗炎药，这些药物的作用主要是缓解疼痛，不能改善或阻止疾病进展，且长期使用还会带来一系列的毒副作用。膝关节骨性关节炎的炎症刺激可诱导特异性环氧化酶-2(COX-2)生成，导致炎性前列腺素类物质合成和聚积，尤其是前列腺素E2，从而又加重炎症和疼痛。塞来昔布胶囊是目前治疗骨性关节炎的主要药物之一，为COX- 2抑制剂，可通过抑制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛的作用，同时对胃肠道刺激较小，但有诱发心血管疾病的风险，尤其是老年人，不适合长期服用。

膝关节骨性关节炎属中医学骨痹范畴[8]，为肝肾虚损，经络失调，加之脉络瘀滞、寒湿外侵所致。肾主骨，肝主筋，肝肾不足则筋骨失养[9]；筋脉瘀滞，脉络不畅，不通则痛。因此，本病为本虚标实之证，肝肾亏虚为本，风寒外侵为标，治宜补益肝肾，散寒除湿通络。独活寄生汤出自《备急千金要方》，具有止痹痛、祛风湿、补肝肾、补气血、通脉络的功效，为治疗久痹而致肝肾两虚、气血不足之证常用方。方中独活、防风、防己、秦艽祛风除湿，通络行经；当归、生地黄滋阴补血，补骨益筋；川芎、地龙活血通络；牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾，强筋骨，兼祛风湿；细辛、甘草、肉桂、白芍药祛寒止痛，活血养气。诸药合用，共奏补气血、通筋络、补肝肾、祛风寒的功效。

研究表明，膝关节骨性关节炎的病理过程与多种细胞因子相关，如IL-6、IL-1、TNF-α[10]。IL-1是一种激素样多肽，参与软骨细胞正常结构以及功能改变，参与软骨细胞凋亡的发生，降解软骨细胞基质，其含量升高与软骨损伤程度呈正相关[11]。TNF-α是由单核巨噬细胞产生的一种肽类激素，对成骨细胞具有抑制作用，同时刺激破骨细胞；还是一种较强的促炎症细胞因子，可诱发骨母细胞生成破骨细胞活化因子，从而对软骨胶原及蛋白聚糖的合成产生抑制作用，最终抑制软骨细胞生成，加速软骨细胞凋亡，使关节软骨受到破坏[12]。IL-6是IL-1、TNF-α等诱导产生的一种细胞因子，被认为是炎症反应的放大因子，具有典型的多能性，是介导软骨破坏的重要因子，能刺激软骨细胞的迁移，增殖和合成蛋白多糖，并可诱发自身软骨的自身免疫反应，导致关节软骨进行性破坏，其水平的高低与局部炎症程度呈正相关[12]。本研究结果显示，治疗后2组IL-6、IL-1、TNF-α水平均明显下降，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)，表明独活寄生汤对膝关节液中的炎症细胞因子含量有一定的影响。现代药理研究表明，独活寄生汤具有较好的镇痛、抗炎和抗佐剂性关节炎的作用，可减少IL-1β、IL-1、TNF-α等炎症因子及C反应蛋白的含量，从而抑制炎症因子对关节软骨的破坏，延缓关节软骨退变；可抑制炎症早期引起的组织水肿及渗出，显著降低关节炎指数，减轻疼痛[13]。独活大剂量能明显降低血清血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-3水平，从而减轻关节炎的炎症反应；独活、防风组方能抑制佐剂性兔关节炎IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β水平而发挥抗炎、免疫调节、改善兔滑膜组织病理损害的作用[14-15]。减毒细辛挥发油可抑制滑膜增生及炎性细胞数量，降低TNF-α及IL-1的含量而起到抗炎、减轻关节炎大鼠关节病变的作用[16]。桑寄生、秦艽、防己可减少炎症细胞因子IL-1β合成及TNF-α水平而发挥较好的抗炎、免疫调节等作用[17]。

本研究结果显示，治疗后治疗组Lysholm评分、VAS评分、WOMAC评分改善情况均明显优于对照组(P<0.05)，表明独活寄生汤能有效改善膝关节骨性关节炎患者的膝关节功能，提高治疗效果，可能与降低膝关节液IL-6、IL-1、TNF-α炎症细胞因子表达有关，具有临床应用价值。

[1] 夏玲，王欢，窦晓丽，等．膝骨性关节炎的非手术治疗现状[J].中国老年学杂志，2011，31(8)：1491-1494．

[2] 韩廷成，周临东，董松林.加味海桐皮汤辅助治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19(12)：55-56.

[3] 韦英成，吴肖梅，覃喜扬.膝关节骨性关节炎中医中药治疗进展[J].按摩与康复医学，2015，6(24)：5-8.

[4] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志，2007，27(10)：793-796.

[5] Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.

[6] 张世民.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：326-328．

[7] 王庆甫，黄沪.膝关节骨性关节炎的X线影像学分析[J].中国骨伤，2000，13(6)：348-349.

[8] 贾伟.膝关节骨性关节炎中医治疗进展[J].河北中医，2015，37(11)：1743-1746.

[9] 吴广文，褚剑锋，许惠凤，等.独活寄生汤的药理作用及其在治疗骨性关节炎中的应用[J].中医正骨，2012，24(1)：37-39.

[10] 林睿，高灿，胡永挑，等.NO、TNF-α在骨性关节炎病程中的作用[J].放射免疫学杂志，2011，24(3)：351-352.

[11] 任晓晋，李璐，张煜，等.不同时期兔膝骨关节炎关节液中白细胞介素-1与一氧化氮的含量变化[J].中国药物与临床，2011，11(10)：1154-1155.

[12] 查振刚，黄良任，姚平，等.膝骨关节炎患者血清TNF-α与IL-6水平及其临床意义[J].广东医学，2005，26(2)：191-193.

[13] 王爱武，刘娅，雒琪，等.独活寄生汤抗炎、镇痛作用的药效学研究[J].中国实验方剂学杂志，2008，14(12)：61-64.

[14] 唐艳丽，孙万邦，邵予.中药组方羌活、独活、防风及木瓜联合甲氨蝶呤对佐剂性关节炎兔滑膜病理形态及IL-6、IL-8表达的影响[J].免疫学杂志，2013，29(7)：572-577.

[15] 唐艳丽，谢映梅，王少慧，等.中药组方羌活、独活、防风及木瓜联合甲氨蝶呤对佐剂性关节炎新西兰白兔TNF-α、IL-1β、VEGF分子及mRNA的影响[J].免疫学杂志，2014，30(3)：235-239.

[16] 许志晖.减毒细辛挥发油治疗类风湿关节炎的药效研究及机制初探[D].成都：四川师范大学,2010.

[17] 高慧琴，吴国泰，孙少伯，等.秦艽不同配伍对风湿痹证模型大鼠血清炎症因子水平的影响[J].中医杂志，2013，54(9)：785-788.

(本文编辑：曹志娟)

杨剑标(1963—)，男，主治中医师。研究方向：中医骨伤。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.021

R684.305.31

A

1002-2619(2016)08-1202-04

2014-12-25)