基层医院如何开展规范的冠脉介入

刘巍

【关键词】基层医院；冠脉介入

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.01.00.04

据2014年中国心血管病的报告显示：我国心血管病无论发病率还是死亡率仍处于持续上升阶段，在农村居民中的上升率更为显著。心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.8%，在城市为41.9%；由于缺血性心脏病（IHD）而导致的心血管病死亡，在农村居民已由2004年的低于城市居民上升为2011年的高于城市居民。急性心肌梗死（AMI）死亡率总体亦呈现上升态势。与2012年相比，2013年农村地区AMI死亡率明显升高，AMI死亡率大幅超过城市平均水平。ChinaPEACE研究显示2001年至2011年间STEMI患者死亡率并未下降，其主要原因是患者未能及时接受再灌注治疗。所以，基层医院要在控制高血压，高脂血症，糖尿病及吸烟的不良因素上做出努力，在源头上及时遏制心肌梗死的发生。同时需要在介入治疗技术的推广和规范，逐步有能力开展急性心肌梗死的介入治疗。

然而我国的介入发展并不平均，2014年我国冠脉介入的总例数达到500，946例，位居全球第二。但按百万人口来计算，我国较西方发达国家仍旧有6到7倍的差距。据医疗体制改革的总体需求，卫计委发布了“全面提升县级医院综合能力工作方案”，冠心病介入诊疗质量管理也围绕这个工作重点，在准入、培训和质控等方面有相应的举措。很多县级的基层医院也对此进行了建设性规划，逐步开展了介入性的工作。

但是如何逐步开展规范化的介入操作，可持续性的进行介入的发展，基层医院除了要在购置硬件设备，外请专家协助开展介入外，更要重视自身队伍的培养，建设有资质，规范，安全的冠脉介入体系。从而吸引病源，整体降低该地区的冠心病的死亡率。根据基层医院的实际情况，具体工作包括几个方面。

1 导管室的建立和人员的配置

导管室的布局：基层医院根据自身的条件建立导管室，大多数的导管室可设置在已经有条件的放射科，但不建议离心血管病房太远，导管室主要由手术操作室、控制室及辅助工作间组成。手术操作室要设置医生和病人进入的二个出入口，病人出入口最好设置自动门，要能保证平车推入，医生出入口与控制间相连。控制间与手术间要以铅玻璃相连。

导管室的人员配备及培训：进行导管操作至少配备2名护士，最好有一名技师，如没有技师，护士可以进行培训。导管室需至少有2名医师接受过介入相关培训。除此之外还要加强对所有介入人员的放射线防护知识，并对介入人员的放射线接受剂量进行监测。

导管室设备；导管室除具备带回放功能的DSA外，必须配备多导联心电监护仪及压力检测仪。其他必须设备包括：除颤机，抢救设备（气管插管，喉镜，心包穿刺包等），抢救药物（多巴胺，肾上腺素，阿托品，利多卡因，地塞米松，硝酸甘油，胺碘酮，吗啡，速尿，异博定等）。准备进行急诊的导管室需配备主动脉球囊反搏，临时起搏等。并有专门人员对药品和导管器械的有效期及设备的正常运转进行定期检测。

2 术前病人准备

合理的掌握冠脉造影及冠脉介入治疗的适应症，签好手术知情同意书，向患者及家属详细讲明手术风险。了解病人的付费方式及保险情况。对于择期的介入手术必须等待患者血常规，肝肾功能及离子，凝血功能，免疫等血液检查及心脏超声等回报再安排手术。病人术前必须给予足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡格雷）及他汀类药物。护士要在每次手术前，核对导管室的抢救药物，确定除颤机的正常使用。

3 熟悉患者病情

明确病人是否为稳定心绞痛，还是急性冠脉综合症（不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗，ST段抬高心梗）。对NST-ACS患者要进行Grace评分进行危险分层，确定患者血栓风险性，指导进行手术时间。（参考表1，表2）。对患者还需进行Crusade出血评分，评估患者住院期间出血的风险性（表3），另外，对患者的手术风险需进行评估，了解手术高危人群，尤其是高龄，左心室LVEF下降，女性，低体重及肾功能不全患者。

4 急性心肌梗死主要参照我国2015年指南

具备有急诊PCI能力的医院为：开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。所有已经开展择期PCI的基层医院应该以此为目标，制定将来实施急诊PCI的规划。

若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC（首次接触急救人员）至PCI的时间延迟

<120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院；如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI。

溶栓成功者于3～24 h有条件者进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI。

对失去溶栓机会，发病超过24小时，如再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗。对于梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI。而PCI应推迟在心梗后至少一周后。

5 了解PCI抗凝药物，抗血小板药物的应用

了解不同静脉或皮下抗凝药物的不同作用靶点：肝素UFH（非选择性），低分子肝素（抗Xa>凝血酶），磺达肝葵钠（抗Xa），比伐卢定（抗凝血酶）。抗凝药物应用的关键点：磺达肝葵钠出血风险低，对于出血风险性较高的ACS患者首选，但不建议应用于PCI术中，以免发生导管内血栓。比伐卢定较UFH+GPI（血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂）出血发生率低，但直接PCI中支架内血栓发生率高，其在术后需延迟应用4小时（BRIGHT研究），普通肝素应用广泛，但个体差异大，注意ACT的达标，注意肝素诱导血小板减少性血栓的形成。

了解噻吩吡啶类抗血小板药物P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷的应用及肝脏CYP2C19酶对其代谢的影响。STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月。肾功能不全（肾小球滤过率

<60 ml/min=患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。对于血栓高风险的病变可首选应用新型的可逆性的血小板抑制剂替格瑞洛。

GPIIbⅢa 受体拮抗剂不作为PCI常规选择，但对于血栓负荷量大的STEMI患者或术前P2Y12未充分应用的患者可以选择，术后也可以延续应用24-36小时，但应注意血小板的降低，建议12小时后复查血常规

指南不建议PCI手术常规抗凝，但抗凝，抗血小板药物还是要综合患者病变的复杂程度，血栓的风险性及病人出血的风险性，是否应用GPI等调整抗凝，抗血小板药物的剂量，避免出血及血栓的发生。

6 建立通路

针对目前桡动脉已经在全国普及的现状，首选桡动脉入路，虽然，Allen实验已被淘汰，但在术前还需要评估患者的桡动脉及尺动脉情况，可选择血氧饱和度的方法，有条件的单位也可行桡动脉超声。虽然桡动脉为首选，同时强调必备的股动脉穿刺技能。对于通路有问题的要及早进行更换通路，对侧桡动脉或股动脉。建议掌握两种桡动脉穿刺方法：透壁法（terumo套管针）及前壁法（cordis金属穿刺针）。后者对反复穿刺引起的痉挛患者更为有效，但比前者更容易进入假腔。

7 熟悉桡动脉通路的各种异常解剖如

高位桡动脉，副桡动脉，桡动脉环，桡动脉迂曲，锁骨下动脉高度迂曲，食道后锁骨下动脉，并熟悉各种异常解剖的处理方法。了解桡动脉及股动脉的各种穿刺并发症，如痉挛，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘，腹膜后血肿，骨筋膜综合症等。

8 对病变严重程度的评估

病变的严重程度可以参考AHA/ACC危险分层（表4），预测术中出现的难度（如左主干，严重钙化，迂曲病变），熟悉术中出现紧急情况的处理，如无复流，冠脉夹层，穿孔，分支闭塞等，低血压，心率减慢，ST段抬高等。

表4 病变解剖的危险度分级

低危险 中危险 高危险

孤立短病变（<10mm） 管状病变（10～20mm） 弥漫病变（>20 mm）

对称性病变 偏心病变 瘤样扩张

非成角病变（<45°） 中度成角（>45°，<90°） 严重成角（>90°）

无钙化 轻度或中度钙化 重度钙化

近端无弯曲 近端轻度或中度弯曲 近端严重弯曲

病变表面光滑 病变表面不光滑

非完全闭塞 完全闭塞<3月 完全闭塞>3月和/或 伴桥状侧支

非开口处病变 开口处病变 左主干病变

未累及大的分支 需导丝保护的分支病变 累及不能保护的大分支

无血栓 少量血栓 静脉桥退行病变或大量血栓

9 术后对并发症进行诊断及处理

PCI术后出现低血压的鉴别诊断，不要轻易认为为迷走神经反射，根据症状和超声心动图排除心包填塞可能，即使超声心动提示少量心包积液也不能排除心包填塞可能性，密切动态观察。对伤口出血导致低血压及时处理，局部压迫止血并快速补液应用升压药物，必要时请外科会诊。对于胸痛病人及时行心电图检查，排除发生急性及亚急性血栓的可能性。对于术中分支闭塞所导致的围手术期心梗患者也要及时进行诊断处理。对肾功能不好的的病人除继续水化外要监测尿量及肾功能。

10 正确的止血技术

以不影响远端桡动脉搏动为宜。桡动脉压迫器在2小时及时减压，避免导致桡动脉闭塞。对于桡动脉操作不当引起上臂肿胀的病人，要在穿刺点及出血处局部按压，有效止血，避免导致骨筋膜综合症。

11 建立完整的随访

二级预防及转诊制度。监测病人的双联抗血小板，他汀类降脂药物应用，对于心梗后的尤其是出现心功能不全的患者，强调ACEI，β受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂的应用，对吸烟，血脂，运动及高血压，糖尿病等其他心血管危险因素的控制。对于不能在本单位行介入治疗的患者可转入上级医院进行介入治疗及冠脉搭桥。

总之，在基层医院开展规范的冠脉介入适应中国目前的国情和需要，但任重而道远。需要国家政策和当地政府的扶持和倾向，专家的支持和基层单位人员领导和整体员工的努力。

参考文献

[1] 中国心血管病报告，中国循环杂志，2015，30（7）：617-622.

[2] 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志，2015，43（05）：380-393.

[3] ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指南.