股骨近端抗旋转髓内钉与动力髁螺钉治疗老年人不稳定股骨粗隆间骨折的效果比较

吴望晟　刘　剑　朱显科　刘圣凯　常　祺　黄昌林.第四军医大学附属西京医院骨科，陕西西安7003；.解放军第一五零中心医院全军军事训练医学研究所，河南洛阳4703

股骨近端抗旋转髓内钉与动力髁螺钉治疗老年人不稳定股骨粗隆间骨折的效果比较

吴望晟1刘剑1朱显科1刘圣凯1常祺2黄昌林2
1.第四军医大学附属西京医院骨科，陕西西安710032；2.解放军第一五零中心医院全军军事训练医学研究所，河南洛阳471031

目的比较股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）及动力髁螺钉（DCS）治疗老年人不稳定粗隆间骨折的效果。方法本研究回顾性分析2012年6月～2014年6月入住解放军第一五零中心医院并以PFNA及DCS治疗的不稳定股骨粗隆间骨折的老年患者，术后随访时间至少1年，共有66例入组，其中32例给予PFNA治疗，34例给予DCS治疗。比较两组性别、年龄、合并症、AO分型、受伤至住院及受伤至手术时间、麻醉方式、住院时间、手术时间、术中失血量、部分负重时间、术后Harris髋关节评分、1年内死亡率、术后并发症情况。结果两组性别、年龄、合并症、AO分型、受伤至住院时间、受伤至手术时间、麻醉方式、住院时间、术后并发症、1年内死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PFNA组平均手术时间［（90.76±14.53）min］短于DCS组［（115.67±27.43）min］，术中失血量［（239.78±170.54）mL］少于DCS组［（426.96±172.51）mL］，部分负重时间PFNA组［（11.96±2.86）d］短于DCS组［（14.68±3.18）d］，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。在Harris髋关节评分中功能、畸形、活动度评分两组差异无统计学意义（P＞0.05），而在疼痛评分PFNA组［（38.38±8.78）分］优于DCS组［（32.29±10.14）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论由于小切口、失血量少、生物力学固定等优势，PFNA是治疗老年人不稳定粗隆间骨折较好的选择。

股骨近端防旋髓内钉；动力髁螺钉；不稳定型粗隆间骨折；髓内固定；髓外固定

据报道在美国等一些国家因髋部骨折入院的患者在过去20年里已经下降［1］。然而在我国，随着人均寿命的延长，粗隆间骨折的发生率增高［2］，其发生率占全身骨折的14.2%，占股骨近端骨折的50%［3］。主要发生于有骨质疏松的老年患者，常因轻微暴力导致。老年人粗隆间骨折因发病率高、合并症多、并发症发生率高、围术期死亡率高等原因导致功能愈后较差。研究报道保守治疗粗隆间骨折的死亡率为34.6%，而手术治疗的死亡率为17.5%［3］。因此，积极的手术治疗粗隆间骨折多为首选。手术的目的是获得早期的活动能力，降低死亡率及髋内翻畸形发生率［4］。然而手术治疗粗隆间骨折对于外科医师来说仍是一个难题，虽有大量类型的内固定物可用，但理想的内固定物仍待讨论［5］。内固定物可分为髓内固定物及髓外固定物［6］。2004年第三代髓内固定物股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）由AO组织研发，生物力学研究证实髓内钉在负载下更稳定，并能控制过度滑动［7］。动力髁螺钉（DCS）是一种髓外固定物，由AO组织从95°钢板修改而来［8］。两者曾经均被学者建议用于治疗不稳定粗隆间骨折。本文旨在探讨PFNA、DCS治疗老年患者不稳定粗隆间骨折的临床效果，从而为临床治疗提供新思路。

表1　两组一般情况比较

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究为回顾性研究，入组为2012年6月～2014年6月解放军第一五零中心医院收治的以DCS或PFNA治疗的不稳定粗隆间骨折老年患者。纳入标准：影像学诊断为不稳定粗隆间骨折（AO分型为31-A2、31-A3）、年龄＞65岁，ASA分级为1～4级。排除标准：病理性骨折、伤前无行走能力、多发伤、伴随严重疾病（ASA 5级）、失访患者。

共回顾101例患者，排除35例，包括病理性骨折2例，合并多发伤5例，伤前无行走能力8例，失访20例；最后66例老年粗隆间骨折患者进入本研究。女31例（47.0%），男35例（53.0%）；年龄为65～90岁，平均（73.1±8.6）岁；患者入院后3～10 d进行手术。按治疗方法进行分组，采用PFNA固定为PFNA组（n=32），采用DCS固定为DCS组（n=34）。通过病案室查阅所有患者的一般资料，包括年龄、性别、合并症、AO分级，两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

手术时机依赖于患者的健康状况，若无伴发内科疾病予伤后72 h行手术治疗，若伴发内科疾病请相关科室会诊指导治疗，排除手术禁忌证后行手术治疗（最晚达伤后10 d）。手术均由主治医师以上职称有丰富经验的医师主刀。所有患者术前30min均静脉滴注抗生素预防感染，予全身麻醉或椎管内麻醉。

PFNA组术前在X线片上测量颈干角，并确定髓内钉长度。麻醉后患者于牵引床上仰卧位，健肢外展，患肢内收10°～15°，G臂透视下牵引床辅助闭合复位。切口自大转子顶点上方3～5 cm开始向近端延伸，长度约5 cm，暴露大转子尖，进针点在正位片上位于大转子顶点，侧位片上位于大转子前1/3，进针方向正位片上应适当向内偏斜，侧位片上稍向前，置入导针，透视下确认，打开皮质扩髓，通过连接螺丝将插入手柄和髓内钉紧密连接成一个整体，手动轻微旋转插入髓内钉，安装130°瞄准臂及钻头套筒，将导针置入股骨颈中轴线稍偏下方，距关节面至少5mm，确认导针位置，11mm空心钻扩孔，将螺旋刀片连接到插入器上适当敲击打入刀片，透视证实后锁定螺旋刀片，远端动态锁定，最后打入尾帽。

DCS组麻醉后取仰卧位，受伤肢体置于牵引架上牵引复位，以股骨大粗隆为中心切开，长约12 cm，探查并接近解剖复位粗隆间骨折，按照DCS操作步骤，透视下先以95°打入导针，然后拧入85 mm头钉，安放DCS钢板，再拧入螺丝钉和尾钉。

抗生素用至术后2 d，若为术后感染患者则用至炎症指标正常。＜10°的内/外翻、前/后倾是可接受的。术后均在医师指导下早期行康复锻炼。

1.3观察指标

围术期观察指标包括：受伤至住院时间、受伤至手术时间、手术时间、术中失血量、麻醉方法、部分负重时间；术后以Harris髋关节评分表［9］（总分100分，疼痛44分，功能47分，畸形4分，活动度5分）、并发症、死亡率进行临床评价。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组围术期情况比较

两组受伤至住院时间、受伤至手术时间、麻醉方法、住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），PFNA组手术时间及术后部分负重时间均明显短于DCS组，术中失血量少于DCS组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.2两组间术后Harris髋关节评分比较

Harris髋关节评分方面，PFNA组疼痛评分高于DCS组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），两组功能、畸形、活动度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2　两组围术期情况比较（±s）

表2　两组围术期情况比较（±s）

组别例数受伤至住院时间（d）受伤至手术时间（d）手术时间（min）术中失血量（m L）麻醉方法（例）椎管内麻醉全身麻醉部分负重时间（d）住院时间（d）PFNA组DCS组χ2/t值P值32 34 2.06±1.25 2.21±1.12 0.66 0.51 6.03±2.60 5.89±2.03 0.50 0.61 10 8 22 26 0.49 0.48 90.76±14.53 115.67±27.43 43.30＜0.01 239.78±170.54 426.96±172.51 66.38＜0.01 11.96±2.86 14.68±3.18 14.12＜0.01 10.11±4.10 10.39±3.78 0.87 0.38

表3　两组间术后Harris髋关节评分比较（分，±s）

表3　两组间术后Harris髋关节评分比较（分，±s）

组别例数疼痛功能畸形活动度PFNA组DCS组t值P值32 34 38.38±8.78 32.29±10.14 2.60＜0.05 43.87±6.89 44.21±6.78 1.29 0.19 3.62±0.69 3.70±0.65 0.92 0.35 4.54±0.85 4.66±0.79 1.22 0.22

2.3两组术后并发症情况比较

两组术后骨科并发症及全身并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4两组术后3个月及1年死亡率比较

两组术后3个月及1年死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。术后影像学评价中59例的复位被认为是满意或可接受的，包括PFNA组28例（87.5%），DCS组31例（91.2%）。

表4　两组术后并发症情况比较

3　讨论

老龄化社会的来临及交通工具日益发展，导致全球髋部骨折的发生率逐年增高，其治疗也具有挑战性［10］。据预测未来几年内粗隆间骨折的发生率仍会增加，虽然内固定物及外科技术得到很大进步，但因并发症导致的内固定失败情况仍很多［11］。保守治疗因较高的并发症发生率及病死率已很少采用［12］。坚强内固定及早期功能锻炼仍然被认为是有效的治疗手段。DCS被认为是稳定型粗隆间骨折治疗的金标准［13］。但对于不稳定型粗隆间骨折而言，并无压倒性证据显示一种治疗方法胜过另一种。DCS由于加压螺钉入钉点高，不通过骨折线，且近端骨折块可使用2～3枚螺钉固定，大大增加了抗屈曲、旋转能力［14］；另外，DCS固定使得断裂的外侧皮质加压，适用于所有不稳定转子间骨折。但DCS技术因大切口致软组织损伤范围广，手术时间长，术中失血多，有增加感染风险。另外，DCS属髓外偏心固定，容易导致内固定失败，引起骨不连或骨延迟愈合，而这与术后出现患肢疼痛、生活质量降低密切相关［15］。PFNA是治疗股骨粗隆间骨折最为牢固的髓内固定之一，尤其适用于内侧皮质不连续的不稳定粗隆间骨折［16］。PFNA是集结了多种髓内固定装置优点的一种新型内固定方法。PFNA近端只用一枚螺旋刀片使手术操作更简单，其螺旋刀片经打击进入股骨头内，挤压松质骨，加大骨与刀片间压力从而增加摩擦力使得锚定能力强［17］。已在生物力学上证明，PFNA对松质骨有更好的把持力及更高的抗切出能力，获得较好的稳定性，从而减少旋转不良及内翻塌陷；同时，PFNA属中心位固定，使股骨距区压应力减少且力臂内移使其能承受很大的轴向压力［18-20］。PFNA远端可进行动力锁定，对骨折端有动态加压作用，促进骨折愈合［21-22］。

表5　两组术后3个月及1年死亡率比较

本研究因是回顾性对照研究而存在着其固有的方法缺陷。但在本研究中，两组影像学参数相似，然而术中及术后指标都显示对粗隆间骨折的治疗PFNA效果优于DCS。与DCS相比，PFNA在小创伤的基础上可以使患者得到满意的临床疗效，综合治疗效果好，值得临床推广。

［1］Brauer CA，Coca-Perraillon M，Cutler DM，et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States［J］.JAMA，2009，302（14）：1573-1579.

［2］Xu YZ，Geng DC，Mao HQ，etal.A comparison of the proximal femoralnailantirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture［J］.J Int Med Res，2010，38（4）：1266-1275.

［3］王永广.PFN与DHS治疗不稳定粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国农村卫生，2015，60（6）：81.

［4］Pu JS，Liu L，Wang GL，etal.Resultsof the proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in elderly Chinese patients［J］. Int Orthop，2009，33（5）：1441-1444.

［5］Zhang Z，Ge J，Lu X，et al.Evaluation on curative effect of threeoperativemethodsin treatmentofsenileintertrochanteric fracture［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong JianWaiKe Za Zhi，2009，23（5）：556-561.

［6］Zeng C，Wang YR，Wei J，et al.Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems：a meta-analysis［J］.J Int Med Res，2012，40（3）：839-851.

［7］Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2009，40（4）：428-432.

［8］Schatzker J，Mahomed N，Schiffman K，etal.Dynamic condylar screw：a new device.A preliminary report［J］.JOrthop Trauma，1989，3（2）：124-132.

［9］艾自胜，张长青，刘粤，等.股骨颈骨折内固定术后随访资料的Harris评分分析［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23（4）：435-439.

［10］董佩龙，唐晓波，王健，等.股骨近端防旋髓内钉与骨水泥柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中华关节外科杂志：电子版，2016，10（1）：37-42.

［11］Sahin EK，Imerci A，Kinik H，et al.Comparison of proximal femoral nail antirotation（PFNA）with AO dynamic condylar screws（DCS）for the treatment for unstable peritrochantericB femoral fractures［J］.Eur JOrthop Surg Traumatol，2014，24（3）：347-352.

［12］孙铭.股骨粗隆间骨折内固定治疗进展［J］.医学理论与实践，2012，25（19）：2355-2356.

［13］洪忠，刘汉民，张州平，等.PFNA与ALP治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较［J］.中国当代医药，2016，23（7）：101-103.

［14］张晋杰，王坤正，樊源，等.四种手术方式治疗高龄转子间骨折的术后疗效比较［J］.临床医学研究与实践，2016，1（2）：5-8.

［15］魏伟明，张育斌.3种内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：139-142.

［16］宋志军，杨明，孙刚，等.动力髁螺钉固定治疗EvansⅣ型股骨粗隆间骨折疗效分析［J］.中华损伤与修复杂志：电子版，2013，8（2）：178-180.

［17］张金辉，张科学，张立海，等.老年股骨粗隆间骨折股骨近端抗旋髓内钉和股骨近端髓内钉InterTAN的选择和疗效评价［J］.中国修复重建外科杂志，2015，29（5）：538-541.

［18］郑锋，谌业光，谢伟文，等.人工股骨头置换与动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折临床效果对比研究［J］.中国医药科学，2016，6（4）：183-185.

［19］杨利中，苏方东.两种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国医学工程，2016，24（4）：71-72.［20］潘艳华.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效观察［J］.中国医药科学，2014，4（21）：172-173，195.

［21］周跃江，包洪卫，王海红，等.小切口股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国微创外科杂志，2016，16（4）：344-346.

［22］袁权华，钟巍巍，黄颖，等.PFNA内固定用于老年股骨粗隆间骨折中的可行性及安全性［J］.中国医药科学，2015，5（20）：175-178.

Effect com parison of proximal femoral nail antirotation and dynam ic condylar screw in the treatment of elderly patients with instability intertrochanteric fracture

WUWangsheng1LIU Jian1ZHU Xianke1LIU Shengkai1CHANG Qi2HUANGChanglin2
1.Departmentof Orthopedic，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi＇an 710032，China；2.Army Military Training Institute for Medical Research，the 150th Central Hospital of the People＇s Liberation Army，He＇nan Province，Luoyang 471031，China

Objective To compare the effects of proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic condylar screw（DCS）in the treatment of elderly patientswith instability intertrochanteric fracture.M ethods A retrospective study was performed in the 150th Central Hospital of the People＇s Liberation Army，66 patients with instability intertrochanteric fracture given PFNA or DCS treatmentwere in enrolled from June 2012 to June 2014，32 of them were treated with the PFNA and 34 caseswere treated with DCS.Patientswere followed up at least 1 year.The gender，age，coexistent diseases，AO classification，the time during injury to admission and the time during injury to surgery，anesthesiamethods，hospital stays，operative time，intraoperative blood loss，part weight-bearing time，Harris hip function score，1 year mortality，postoperative complications between the two group were compared.Results There were no significant differences between the two group in gender，age，coexistent diseases，AO fracture classification，the time during injury to admission and the time during injury to surgery，anesthesia methods，hospital stays，postoperative complications and 1 yearmortality（P＞0.05）.The average surgical time in the PFNA group was significantly shorter than that in the DCS group［（90.76±14.53）vs（115.67±27.43）min］（P＜0.01）；PFNA group had lower intraoperative blood loss［（239.78±170.54）vs（426.96±172.51）mL］（P＜0.01）；the part weight-bearing time in PFNA group was shorterthan that in the DCS group［（11.96±2.86）vs（14.68±3.18）d］（P＜0.01）.There were no significant differences between the two group in function，malformation and range ofmotion of Harris hip function scores（P＞0.05），but the pain of Harris hip function score in the PFNA group was better than that in the DCS group［（38.38±8.78）vs（32.29±10.14）points］，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Because advantages ofminimal exposure，less operative blood and achievement of biological fixation，PFNA is a better choice in the treatment of elderly patients with instability intertrochanteric fracture.

Proximal femoral nail antirotation；Dynamic condylar screw；Instability intertrochanteric fracture；Intramedullary fixation；Extramedullary fixation

R683.420.5

A

1673-7210（2016）06（c）-0093-04

解放军总后勤部卫生部保健专项科研课题（13 BJZ10）。

吴望晟（1989-），男，第四军医大学2014级骨外科专业在读硕士研究生；研究方向：创伤骨科。

黄昌林（1945-），男，主任医师，博士研究生导师，主要从事军事训练医学和战创伤研究。

（2016-03-17本文编辑：程铭）