成人下颌骨髁突骨折手术治疗32例临床分析

严颖彬，穆洁，张兰成，刘浩，王志兴，张军，沈军，张萍

技术交流

成人下颌骨髁突骨折手术治疗32例临床分析

严颖彬1，穆洁1，张兰成1，刘浩1，王志兴2，张军1，沈军1，张萍1

目的探讨包括囊内骨折在内的成人下颌骨髁突骨折的手术疗效。方法32例33侧髁突骨折中，囊内骨折6例，采用耳前入路和2枚18 mm的长螺钉固定；髁颈骨折6例7侧，采用颌后穿腮腺入路及1块小型板固定；髁颈下骨折20例，采用环下颌角入路和2块接骨板固定。结果术后平均随访13.5个月，随访期末平均最大张口度37.5 mm。32例患者均获得良好的咬合关系和面部对称性。7例（21.9%）出现暂时性面神经瘫痪，术后3个月均完全恢复，1例出现涎漏，加压包扎后痊愈。无永久性面瘫、髁头吸收等严重并发症。结论对不同类型的髁突骨折采用适宜的手术入路和内固定方法是取得良好手术效果的关键。

下颌骨折；髁突骨折；成年人；开放复位及内固定；手术入路；并发症

髁突骨折是下颌骨骨折的常见类型，约占下颌骨骨折的29%～52%［1］。髁突骨折可导致咬合紊乱、张口受限、下颌侧方运动障碍、面型不对称及关节强直等不良后果。由于髁突周围解剖结构复杂，走行于其表面的面神经及其分支增加了手术难度，因此长期以来，保守治疗一直是处理髁突骨折的重要手段。对于儿童髁突骨折，保守治疗更是首选。近年来，随着外科技术的进步和手术入路的改进，越来越多的证据显示，对于成人关节囊外的髁突骨折，手术治疗效果优于保守治疗［2-4］。对于骨折线位于关节囊内的成人患者，如果下颌升支残端脱出关节窝或出现升支高度降低，也推荐手术治疗［5］。髁突骨折的部位多样，对于不同类型的骨折，手术入路及固定方法也不尽相同。本文回顾性分析在我院接受手术治疗的髁突骨折患者资料，以期为髁突骨折的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年1月—2015年6月于本院就诊并接受手术治疗的髁突骨折患者32例，所有患者均有完整的影像学资料和病历资料。男24例，女8例，年龄21～52岁，平均年龄（32.7±9.3）岁。双侧髁突骨折1例，单侧骨折31例。2例为髁突陈旧性骨折（手术时间为伤后1个月以上）。17例伴有面部其他部位骨折，其中伴下颌骨其他部位骨折10例，伴颧上颌骨骨折4例，伴上下颌骨骨折3例。致伤原因包括交通事故伤15例，摔伤10例，打伤3例，坠落伤2例，砸伤2例。

1.2 髁突骨折分类采用Loukota等［6-7］推荐的分类标准，将髁突骨折简单分为3类:囊内骨折，即髁头骨折，骨折线起自囊内，并可向囊外延伸；髁颈骨折，骨折线50%在乙状切迹以上；髁颈下骨折，骨折线50%在乙状切迹以下。其中囊内骨折又可分为:A型骨折，骨折线经过髁头内侧部分，升支高度不变；B型骨折，骨折线经过髁头外侧部分，升支高度降低；C型骨折，骨折线接近外侧关节囊附着部分，升支高度降低；M型骨折，髁头粉碎性骨折［7-8］。所有患者术前均行曲面体层片和（或）CT检查。根据上述分类标准，32例33侧髁突骨折中，囊内骨折6例，其中B型骨折5例，C型骨折1例，见图1A、B；髁颈骨折6例7侧，见图1C；髁颈下骨折20例，见图1D。

1.3 手术方法患者仰卧位，头偏健侧，经鼻插管全麻下手术。根据骨折部位的不同，选择不同的手术入路及固定方法。

1.3.1 囊内骨折术前CT，见图2A。手术治疗适应证为升支高度降低伴咬合紊乱的囊内骨折，见图2B。采用耳前入路，切口自耳垂向上顺整个耳前皱褶，并斜向前上延伸入发际内3 cm，呈拐杖形，见图2C。切开皮肤皮下组织后，先在颧弓上方切开颞浅筋膜达颞肌筋膜表面，在颞肌筋膜浅面钝剥离向前翻瓣约3 cm。在颧弓下方，用蚊式钳顺颞肌筋膜浅面的间隙向下紧贴耳软骨分离，切开此处的颞浅筋膜并紧贴外耳道软骨向前下内分离，推腮腺向前下。这样就沿切口全长切开整个浅筋膜，将颞浅动静脉和耳颞神经包裹在翻起的组织瓣里。接下来为保护面神经颞支，在颧弓根部上方斜向上切开颞肌筋膜浅层，暴露颞浅脂肪垫及颞中静脉，见图2D。在颞肌筋膜浅层深面向下钝剥离到达颧弓根部的骨面，并将此处的骨膜剥离，顺颧弓根部向下做纵切口，切开颞肌筋膜浅层及骨膜，在骨膜深面向前翻瓣2 cm至关节结节处，暴露关节囊，见图2E。牵拉下颌做开闭口运动以显示关节腔的位置，将关节囊打开暴露骨断端并复位。核对好咬合关系后，用2枚18 mm的长螺钉做穿接固定，注意要穿透髁头内侧皮质骨，见图2F、G。术中若发现关节盘移位则复位关节盘。分层严密缝合伤口并放置引流条，术后咬合关系良好，见图2H。

1.3.2 髁颈骨折术前CT见图3A，采用颌后穿腮腺入路。顺耳屏前皱褶向后绕耳垂继而向下平行于升支后缘延长3～5 cm，见图3B。切开皮肤皮下组织及颈阔肌后，暴露腮腺咬肌筋膜，在筋膜浅面向前翻瓣至腮腺前缘。在耳垂水平向前顺腮腺主导管走行打开腮腺咬肌筋膜，暴露腺体，见图3C。顺面神经走行方向钝分离腺体，发现面神经分支则小心保护，见图3D。到达升支后缘后打开骨膜，并在骨膜下钝分离，暴露骨折断端，见图3E。骨折复位并核对好咬合关系后，采用1块小型板在升支后缘张力带处固定，见图3F、G。分层缝合伤口时注意严密缝合腮腺咬肌筋膜以预防涎漏，见图3H。

Fig.1The classification of condylar fractures图1 髁突骨折分类

1.3.3 髁颈下骨折术前CT，见图4A，采用环下颌角入路。在升支后缘后方和下颌骨下缘下方1.5～2 cm处环绕下颌角做平行于颈部皮纹的切口，长约5 cm，见图4B。依次切开皮肤皮下组织和颈阔肌，在下颌角下缘水平解剖分离面神经下颌缘支并保护，游离腮腺下极并向后上牵拉，切开升支后缘腮腺鞘的深层以增加表面软组织的可提拉程度。暴露咬肌表面后，在咬肌下缘及后缘离断咬肌附着，显露下颌角及升支后缘，在骨膜下钝分离到达骨折断端并复位。核对好咬合关系后，先用1块小型板在升支后缘张力带处固定（图4C），再用另1块小型板或微型板在乙状切迹附近做补偿固定（图4D）。分层缝合伤口并放置引流条。

1.4 术后处理及随访术后常规使用头孢呋辛钠（丽珠制药厂）和甲硝唑（天津百特医疗用品有限公司）3～5 d预防感染。术后3 d撤除引流条。环下颌角入路患者术后采用十字绷带加压包扎1周，耳前入路患者术后采用单眼交叉绷带加压包扎1周，颌后穿腮腺入路患者术后采用十字绷带加压包扎2周。对于咬合关系欠佳的患者，术后予以颌间弹性牵引1周。术后1周拍曲面体层片或（和）CT观察骨折复位固定情况。术后2周鼓励患者开始张口训练。术后3、6个月、1年和2年随访复查。检查患者咬合关系、开口度、面部对称性、面神经功能、有无腮腺瘘及关节区疼痛。拍曲面体层片或（和）CT观察骨断端愈合情况、钛板钛钉有无折断及髁头有无吸收。

Fig.4Surgical treatment of submandibular condylar fracture via the angular approach图4 环下颌角入路治疗髁颈下骨折

2 结果

32例患者术后1周的影像学检查均提示有良好的复位及固定，术后咬合关系与面部对称性良好。无一例伤口感染。1例颌后穿腮腺入路患者术后发生涎漏，抽尽涎液后继续加压包扎2周后痊愈。

随访3～24个月，平均13.5个月。随访期末最大张口度32～40 mm，平均37.5 mm。7例（21.9%）出现面神经瘫痪，其中环下颌角入路3例（损伤下颌缘支）、颌后穿腮腺入路3例（损伤颊支1例，下颌缘支1例，颊支+颧支1例），耳前入路1例（损伤额支）。面神经瘫痪为暂时性，3个月时均完全恢复，无一例发生永久性面瘫。32例患者关节功能良好，无一例出现咀嚼运动时疼痛，无骨不连、钛板折断、髁头吸收等不良并发症。

3 讨论

成人髁突骨折治疗成功的标准是:（1）恢复外伤前的咬合关系。（2）正常张口度，至少35 mm以上。（3）下颌运动范围正常，关节无疼痛或与受伤前相仿。（4）对称的下颌骨。（5）无严重手术并发症（如永久性面神经损伤）和后遗症（如髁突吸收、关节强直和颌骨畸形等）［8］。参照上述标准，本组32例髁突骨折患者经过手术治疗均达到了满意的效果。

笔者认为，对不同类型的髁突骨折采用适宜的手术入路和内固定方法是取得良好手术效果的关键。髁突骨折的手术入路众多，但目前尚无一种入路能满足所有类型的髁突骨折。环下颌角入路、颌后穿腮腺入路及耳前入路是成人髁突骨折最常采用的手术入路，各有其适应证［9］。环下颌角入路适用于低位的髁颈下骨折，对于髁突颈部骨折，该入路为达到直视下复位固定，往往要过度牵拉组织，易造成面神经损伤，且螺钉不能垂直旋入接骨板表面，易造成应力集中，因而不适用于髁突颈部及更高部位的髁突骨折。颌后穿腮腺入路为近年来备受国内外学者推崇的髁颈部骨折复位固定的新入路［10-12］。笔者自2014年开始采用该入路治疗髁突颈部骨折，发现有如下优点:（1）该入路自皮肤切口到术区的距离比环下颌角入路更近，能更快更好地到达升支后缘及乙状切迹区域，直接暴露骨折断端。（2）该入路允许医师在直视下操作，利于骨折复位及钛板钛钉的生物力学固定。（3）该入路在面部暴露区域较短，术后瘢痕也不明显。

长期以来，保守治疗为囊内骨折的首选治疗方案，然而，最近的临床实践发现，对于升支高度降低伴咬合紊乱的囊内骨折，采用耳前入路切开内固定具有易于恢复升支垂直高度和关节功能等优势［13］。囊内骨折的固位方式包括钢丝结扎、微型板固定、长螺钉或拉力螺钉固定等［13］。研究表明，微型板固定难以抵抗髁头区域的剪切力，易导致囊内瘢痕，钢丝结扎对关节周围组织的创伤大；而长螺钉或拉力螺钉既能提供足够的固位力，又能减少手术创伤，因而是囊内骨折的适宜固定方法［14］。根据笔者的经验，长螺钉固定的技术要点在于:（1）复位内移位的髁头时，避免过度剥离髁头周围软组织，应保留翼外肌附着和髁头血供，避免髁头游离植骨导致远期骨吸收。（2）复位后采用Allice钳夹住内移位的髁头，既要把持住髁头避免制备钉道时发生骨折块移位，又要注意钳夹时勿损伤髁突表面的软骨层。（3）制备钉道时应穿透髁头内侧的皮质骨，并尽量与骨折断面垂直，但应注意钉道方向，勿穿透髁突关节面。（4）选用足够长度的螺钉，一般长度为16～18 mm，保证穿透髁头对侧的皮质骨。（5）单颗长螺钉固定可能发生骨折块的旋转及移位，应尽量采用2颗长螺钉固定。

本组患者术后并发症主要为暂时性面瘫和涎漏。尽管手术入路不同，术后面瘫是手术治疗髁突骨折时医师担心的主要问题。根据文献报道，环下颌角切口面神经损伤的发生率为5%～48%，颌后穿腮腺入路面神经损伤的发生率为12%～48%，耳前切口面神经损伤的发生率为3%～48%［15-16］。本组患者术后面瘫的发生率为21.9%，尽管在文献报道范围内，但发生率较高。面神经损伤的主要原因在于对周围软组织的过度牵拉［11］。根据笔者的经验，颌后穿腮腺入路由于直接打开腮腺组织，在下颌缘支和下颊支之间或在上下颊支之间的区域解剖，暴露并牵拉面神经分支，因此损伤面神经的风险更大。涎漏是髁突骨折手术的另一并发症，主要发生于颌后穿腮腺入路患者，发生率为2.3%～14%［12］。本组32例患者，1例发生涎漏，主要原因在于患者术后不配合腮腺区预防性加压包扎治疗。根据笔者的经验，术中严密缝合腮腺咬肌筋膜，术后严格加压包扎是避免涎漏的重要方法。

（图2、3见插页）

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（2016-06-28收稿2016-8-22修回）

（本文编辑李国琪）

Surgical treatment of adult mandibular condylar fractures:a clinical analysis of 32 cases

YAN Yingbin1，MU Jie1，ZHANG Lancheng1，LIU Hao1，WANG Zhixing2，ZHANG Jun1，SHEN Jun1，ZHANG Ping1
1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China；2 Department of Stomatology，Tianjin Fifth Central Hospital

ObjectiveTo investigate the effect of surgical treatment of adult mandibular condylar fractures（including intracapsular fracture）.MethodsThirty-two patients（33 sides）with condylar fractures underwent open reduction and rigid fixation.Six patients with intracapsular condylar fractures were treated with two 18-mm positional screws through a preauricular approach.Six patients（7 sides）with condylar neck fractures were rigidly fixed by 1 mini-plate via a retromandibular transparotid approach.Twenty patients with subcondylar fractures were operated and fixed by two titanium plates using an angular approach.ResultsThe mean follow-up period was 13.5 months，and the mean maximum mouth opening was 37.5 mm by the last visit.All patients acquired good occlusal relationship and mandibular symmetry.Seven patients（21.9%）experienced transient palsy of the branches of the facial nerve，and recovered completely after three months. One patient developed a salivary fistula，and healed after two weeks of gauze compression.No permanent deficit of any facial nerve branch was observed.No patient showed condylar head resorption.ConclusionAppropriate surgical approaches and fixation methods for different types of condylar fractures are the key factors to achieve reliable clinical results.

mandibular fractures；condylar fractures；adult；open reduction and internal fixation；surgical approach；complications

R782.4

A

10.11958/20160606

国家自然科学基金青年项目（81300901）；天津市自然科学基金青年项目（14JQNJC12500）；天津市卫生局面上项目（2012KY18）

1天津市口腔医院口腔颌面外科（邮编300041）；2天津市第五中心医院口腔科

严颖彬（1980），男，副主任医师，博士，主要从事口腔颌面部肿瘤和创伤研究