公立医院财务风险评价与分析

张甄　张英英

摘要：随着我国医药卫生体制改革的不断深化，公立医院经营环境也发生了较大变化。药品零差率、医保支付制度改革、分级诊疗制度，逐步改变了医院“以药养医”模式和医院收入结构。然而，大部分公立医院在政府投入不足的情况下，规模扩张、融资经营、成本增长、医保控费等问题，使得公立医院经营过程中的财务风险日益显现。本文以三所政府办三级医院为例，从偿债能力、营运能力、盈利能力、发展能力四个方面进行财务风险评价分析，提出加强财务风险防控的建议，为公立医院内部控制和决策提供参考。

关键词：公立医院 财务风险 评价 分析

2015年以来，国家政府出台多个深化医改文件，公立医院综合改革试点城市面扩大，部分城市对所辖医院实行分级诊疗政策，深入实施药品零差率销售，实行医保费用总额预付和单病种付费模式，医改进入了一个新的阶段。但是，面对人力成本不断增长、取消药品加成、财政补偿不足、医保扣款等实际问题，医院发展能力受到影响。行业竞争、融资扩建，给原本非营利性的公立医院带来的财务风险显而易见。如何开展财务风险评估成为公立医院财务和运营管理部门的重要课题之一。

一、公立医院财务风险评价体系的构成

长期以来，公立医院的非营利性和事业单位性质使医院管理缺少现代企业管理理念和方法，抗风险能力相对较弱。在政策因素和行业竞争驱使下，各级公立医院借鉴现代企业和营利性医院的管理机制，纷纷导入财务风险评价体系。公立医院财务风险评价指标体系包括偿债能力、营运能力、盈利能力、发展能力四个方面（详见图1），其主要指标依据公立医院的特点，包括资产负债率、稳定性收入比率、医疗收支结余率、投资收益率、自有资金比率等指标。笔者针对部分与公立医院当前存在的问题密切相关的财务风险评价指标，运用相关分析方法对三所公立医院进行财务风险评价和分析，旨在为公立医院领导决策和运营管理提供参考。

二、案例分析

A、B、C三所医院分别是我国东部、中部和西部地区的市属三级医院，通过三所医院2014年和2015年的会计报表分析，其偿债能力、运营能力、盈利能力和发展能力等方面都存在不同程度的财务风险。

（一）偿债能力——债务风险上升，偿债能力下降

（1）资产负债率反映医院长期偿债能力，属于区间型变量，合理负债可以有效促进医院的经营与发展，过高的资产负债率表明医院存在一定的偿债风险，资产负债率过低则说明运营外部资金的能力较弱，也从另一个侧面表明医院在经营战略上的谨慎。公立医院的非营利性质，使大部分管理者财务风险意识较弱，风险防控能力不强。与生产企业不同，笔者认为市级公立医院资产负债率控制在60%以内是积极、稳健的。2015年三所医院的资产负债率分别为60.50%、63.61%、60.54%（见表1）。三所医院的资产负债率均超过60%，与2014年同期比较都有所增长，其比率虽仍在行业正常范围，但增长趋势可以反映出医院已经存在较大幅度举债经营，管理者应积极应对财务风险。

（2）流动比率是流动资产与流动负债的比率，反映医院的短期偿债能力，用于评价医院流动资产变现偿还流动负债的能力，流动比率越大，流动资产的变现能力越大，偿债能力越强，反之越弱，通常流动比率2：1为理想值。2015年三所医院流动比率分别为51.65%、91.65%、116.75%，均低于合理指标。其中A医院流动比率最小，说明A医院短期偿债能力不足，债权人预期债务损失风险较大。

（3）现金流动负债率是经营现金净流量与流动负债的比率，衡量医院实时偿还流动负债的能力，是一项严谨、稳健的短期偿债能力衡量指标。该比率越高，表明医院可立即用于偿付债务的现金类资产越多，偿还即期债务的能力较强；比率过高，表明医院通过负债方式所筹集的流动资金没有得到充分利用，医院失去投资获利的机会越大；比率过低，则表明医院即期以现金偿付债务存在困难。在公立医院的应收医疗款和存货变现不良的情况下，现金流动负债率分析对改善内部管理具有实际意义。2015年三所医院现金比率分别为6.03%、36.15%、42.08%，其中A医院现金流动负债率偏低，实时偿债能力较弱，C医院过高，医院的流动资金利用不充分，收益能力不强。

（二）营运能力——应收医疗款周转率下降，经营风险扩大

（1）应收医疗款是公立医院流动资产的主要部分之一，应收医疗款周转率反映医疗欠费回收的速度，指标值越高，回款速度越快，资金占用少，坏账损失减小，营运能力愈强。目前除在应收院病人医疗款和自费病人欠费外，大额应收医保统筹费用是大部分公立医院普遍存在的财务风险问题。目前我国医保统筹基金支付部分基本上是后付制，医院垫付大量资金，当期现金流滞后，影响了医院资金周转。由于医保管理政策因素，医保考核扣款和超定额扣款给医院造成大量财务损失。

（2）表2表明，2015年三所医院应收医疗款分别为14，373万元、27，974万元、8，771万元，应收医疗款占流动资产比重分别为29.34%、42.07%、17.91%，年度应收医疗款周转率分别为12.5次、7.37次和8.8次。A医院应收医疗款周转率最大，反映资金占用相对较小，运营能力强；B医院总收入最高，但应收医疗款占流动资金的比重最大，周转率最低，营运能力相对较弱。

（三）盈利能力——收支趋向失衡，业务收益逐年下降

“以收定支，收支平衡”是公立医院财务预算的原则。近年来，由于人力成本和卫生材料成本的增长，市级公立医院支出增幅超过收入增幅，收支结余连年下滑（详见表3）。

1.取消药品加成降低医疗收入水平，改变了收入结构

按三所医院近年药品比例测算，在不考虑服务价格调整和财政补偿的情况下，三所医院年分别将减少收入9，580万元、10，066万元、4，649万元。目前，试点省份对取消加成部分的财政和价格补偿标准不同，笔者所在省份取消药品加成的试点医院，政府财政补偿10%、医疗服务调价补偿80%、医院加强内部管理补偿10%。目前三所医院暂未试行改革，2015年财政拨款占总收入比率均低于4%，即使药品加成补偿到位，A医院收支结余也将大幅下降，而部分城市财政部门明确提出财政补贴难以落实，医院将面临收支失衡的风险。

2.服务成本大幅增长

当前公立医院影响最大的成本因素是人员经费和卫生材料费。根据[2015]国办发3号文件，公立医院实行在职职工工资普调，2015年三所医院人员经费占支出比重都达到31%以上。在医疗服务收费方面，公立医院执行的是2002年省级医疗服务价格标准及部分调整文件，但近年人力成本和卫生材料价格不断增长，医院面临着巨大的资金和成本压力。2015年，A医院总支出同比增加21，528万元，增幅13.67%；B医院同比增加30，903万元，增幅20.90%；C医院同比增加10，240万元，增幅15.05%。尽管三所医院收入均有增长，但总支出同比增幅高于总收入增幅，收支结余均降到较低水平，A医院结余率仅1个点，为历史最低水平，控制成本费用迫在眉睫。

3.新医疗服务收费价格难以弥补药品零差率销售的影响

2015年三所医院收支结余率分别为1.04%、4.55%、8.18%。医改取消药品加成的同时，新的医疗服务收费价格继续降低大型医疗设备检查费，提高技术含量的收费，但从新的试行收费标准来看并未达到预期补偿水平。取消药品加成，降低检查收费价格，而人员经费和业务费用连年增长，“两降两升”导致结余率逐年下降。如果不能合理确定公立医疗服务收费价格，有效解决医用材料采购招标价格限制问题，公立医院难以脱离收支失衡的困境。

（四）发展能力——业务量增幅下降，自有资金不足

1.业务量增长率逐年降低

公立医院的服务宗旨是以患者为中心，如何更好地解决群众看病难问题，满足社会需求，门诊和出院人次是考核其发展能力的重要指标。近年来公立医院业务量增长幅度普遍呈下降趋势，2015年三所医院中C医院已呈负增长。2015年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，2017年县域内就诊率提高到90%左右。市级公立医院处于省部级医院和县区级医院的中间地带，全面推行分级诊疗后，市级公立医院业务量增幅预期将继续下行。

2.医疗收支比率下降

医疗收支比率是指不含药品收入的医疗收入与业务支出的比率，反映医院在取消药品加成后保持日常运营的收支平衡能力。比率大于1，表示在没有药品加成的情况下，医疗收入能够满足经常性支出需求；小于1表示如果取消药品加成，医院难以正常运行。2015年三所医院医疗收支比率分别为0.96、0.99、1.03，A医院和B医院取消药品加成后，自有资金减少，如果不能得到有效的政策补偿，将处于亏损状态，医院发展必然会受到制约。

三、公立医院财务风险防范的思考

从三所医院财务风险评价四个方面存在的风险指标分析，流动比率偏低、应收医疗款占用资金、收支失衡等问题说明有的医院在偿债能力、运营能力和盈利能力方面出现了轻度财务风险，而医疗收支比率下降、业务量下降的医院则可视为发展能力方面呈现中度风险，有待重视。如何结合实际，针对存在的问题，诊断查因，进行有效分析和判断，防控财务风险，满足医院管理决策需要，以下提出几点建议。

（一）制定合理的经营发展战略

根据所在医院的实际情况和发展规划，开展运营趋势分析和资产负债风险评估，充分认知公立医院补偿机制改革存在的问题，制定积极的融资政策，建立财务风险预警模型和综合动态评价体系，调整融资结构，降低流动负债比重，控制资产负债率过度增长。

（二）严密组织全面预算管理

坚持“以收定支，收支平衡”，建立科学、合理的财务预算管理体系，合理编制年度财务预算；定期开展内部审计，加强内部控制，监督资金使用；结合绩效激励机制，落实预算执行情况考核。

（三）增强风险意识，提高风险控制能力和决策水平

完善医院经济活动管理办法，对规模建设和大型、大宗医疗设备开展可行性论证，充分考虑技术发展和市场需求，合理测算盈亏平衡点和投资收益率，提高项目决策水平，降低财务风险，力争社会效益和经济效益同步发展。同时，开展大型项目投入使用后评估，总结经验，及时调整运营方案。

（四）控制业务成本增长

一是控制开展药品集中供应，探索带量采购、医疗机构联合采购等模式，降低药品成本；二是减少卫生材料供应流通环节或争取采购谈判政策，降低卫生材料采购成本；三是加强医院内部管理，优化管理流程，控制管理费用，降低成本管理费用率，引导职能部门提高管理效率和服务能力；四是建立合理的医务人员薪酬分配制度和激励机制，既要控制人力成本增幅，又要鼓励多劳多得，让医务人员在改革中收益。

（五）优化收入结构

取消药品加成，降低检查费标准，减少了收支结余。公立医院应主动、积极应对，加强学科建设，提高服务质量，提高职工劳动生产率；鼓励临床科室增加手术费、护理费、诊疗费等技术性和服务性收入，降低高值耗材等无效收入，优化医疗收入结构，提高医院盈利能力。

（六）加强区域医疗中心建设

针对分级诊疗制度，应加强与上级医院及基层医疗机构的合作，开展互联网+，建立医疗服务网络；积极建设急诊及疑难病诊治网络平台，开展“双向转诊”，稳定和发展新型农村合作医疗市场。

参考文献：

[1]2015年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》.

[2]2015年国务院《关于推进价格机制改革的若干意见》.

[3]2015年国家卫计委《公立医院预决算报告制度暂行规定》.

[4]财政部、卫生部.《医院财务制度》财社[2010]306号通知.

[5]陈韵竹.公立医院财务风险评价体系研究[D].浙江工商大学.

[6]姚芝霞.医院财务风险成因分析及其控制[J].财会研究，2015（4）.

[7]管新.医院财务管理的风险控制与预警[J].财务审计，2015年（3）.

[8]黄菊，代涛.三级甲等公立医院院长对医院改革认知的调查[J].中国医院管理，2016（2）.

[9]陈香红.研究医院财务风险的成因及对策[J].财会研究，2016（6）.

（作者单位：湖南省郴州市第一人民医院）