上海口岸2014—2015年入境人员肺结核筛查情况

邱瑾，鞠志英，李俊，王健，孟成艳

上海国际旅行卫生保健中心，上海 200335



·论著·

上海口岸2014—2015年入境人员肺结核筛查情况

邱瑾，鞠志英，李俊，王健，孟成艳

上海国际旅行卫生保健中心，上海 200335

为了解上海口岸入境人员肺结核的筛查情况及后续处理，防止结核病通过口岸跨境传播，本研究于2014年1月—2015年12月对所有在上海口岸办理入境体检的14岁以上人员进行结核病筛查，通过病史、体格检查和胸部X线摄影筛查疑似肺结核患者；对疑似肺结核患者进行痰细菌学检测、T-SPOT.TB和Xpert MTB/RIF检测。结果显示，2014—2015年上海口岸入境人员共检出疑似肺结核患者215例，总检出率为229.76/10万；确诊肺结核患者33例，总检出率为35.27/10万，确诊率为15.3%。对210例疑似肺结核患者进行痰细菌学检测，结果显示结核分枝杆菌培阳率为14.3%，非结核分枝杆菌培阳率为17.1%。有95例和78例疑似肺结核患者分别接受T-SPOT.TB和Xpert MTB/RIF检测，以痰细菌学检测为“金标准”，T-SPOT.TB的灵敏度为100%，特异度为49.4%；Xpert MTB/RIF的灵敏度为87.5%，特异度为96.8%。33例确诊肺结核患者中，25例(75.8%)离境，15例(45.5%)在离境前接受抗结核治疗，8例(24.2%)失访。本研究显示，上海口岸入境人员中肺结核确诊率仍有待提高。筛查与诊断中，T-SPOT.TB具备较高灵敏度，Xpert MTB/RIF具备较高特异度，两种方法均有较高应用价值，两者联用可提高检出率，缩短检出时间。对确诊病例或未确诊的可疑病例应加强后续监管。

肺结核筛查；境外人员；上海口岸

近年来，大量境外人员来上海地区工作、留学、探亲、旅游和定居。据上海市统计局公布的“2010年上海境外人员的现状与特征”调查显示，上海境外人员总量为20.83万。根据《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》规定,传染性肺结核是我国禁止入境的疾病之一，检验检疫部门是法定的口岸传染病控制及监管部门。因此，上海口岸每年对近5万多名申请就业、留学和长期居住的入境人员进行健康评估，而传染性肺结核一直是检验检疫工作的重点。上海国际旅行卫生保健中心不仅承担着发现口岸传染性肺结核输入病例的重任，还负责这些输入病例的后续监管工作。

上海口岸入境人员有的来自结核病低负担的发达国家，也有的来自结核病高发的非洲等地。近年来，上海国际旅行卫生保健中心每年从申请监测体检的入境人群中发现和确诊10多例传染性肺结核输入病例。本研究调查2014—2015年上海口岸发现和确诊的输入性肺结核病例，通过对口岸入境人员结核病筛查情况进行分析，为进一步做好口岸结核病防控工作提供有效建议。

1　材料与方法

1.1材料

2014年1月—2015年12月在上海国际旅行卫生保健中心办理入境体检的14岁以上人员(包括外籍，中国香港、澳门、台湾地区及持有境外绿卡的中国籍)共93 576名，其中完成全套体检项目79 825人，完成验证程序(携带境外体检报告，根据需要补充部分体检项目)13 751人。

1.2方法

1.2.1肺结核初筛和诊断方法①对体检人员进行结核病病史和结核病相关症状询问；②体格检查，包括体温、心率、血压、淋巴结触诊和肺部听诊等；③所有体检人员需进行胸部X线摄影，参照我国《肺结核诊断标准(WS 288-2008)》[1]对胸部影像异常人员进行复检，复检内容包括重复胸部X线检查和计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查，排除炎症、肿瘤等非结核病因素的其他人员，将其列入疑似肺结核患者；④对疑似肺结核患者进行痰细菌学检测，同时进行T-SPOT.TB和Xpert MTB/RIF检测以辅助确诊；⑤痰培养阳性者诊断为菌阳肺结核；⑥对痰培养阴性且临床高度疑似患者，转诊至指定医院，经诊断性抗结核病明确后，确诊为菌阴肺结核。

1.2.2痰细菌学检测必须连续3 d隔日采取3次空腹晨痰标本进行检查，痰涂片采用萋-耐抗酸染色法，痰标本采用BECTAC 960 全自动快速分枝杆菌培养仪进行液体培养，罗氏培养基进行固体培养。对培养阳性菌株进行分枝杆菌菌群鉴定，至少达结核分枝杆菌复合物水平，鉴定结果包括结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosi，MTB)和非结核分枝杆菌(nontuberculousMycobacterium，NTM)。MTB阳性者自愿进行抗结核药物敏感试验。

1.2.3T-SPOT.TB检测采用T-SPOT.TB试剂盒(英国Oxford Lmmunotec Ltd.；96孔)，操作方法参照文献[2]。结果判定：阴性对照斑点数为0～5个,任何一个检测孔计数减去阴性孔计数≥6个判为阳性；如果阴性对照斑点数≥6个,检测孔斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数,判为阳性。

1.2.4Xpert MTB/RIF检测取1 mL痰液标本放入有螺旋盖的前处理管中，加入2倍痰标本体积的痰涂片处理液，旋紧前处理管，在涡旋振荡器上涡旋振荡15～30 s，室温静置15 min，使痰标本充分液化。打开反应盒，取2 mL处理后样品从加样孔缓慢放入反应盒，将反应盒置入检测模块，仪器进行自动化检测。反应结束后，在检测系统窗口下可直接观察测试结果。

1.2.5对确诊肺结核患者的处理①对传染性肺结核患者，要求其在指定医院接受2周抗结核治疗后离境；②对活动性肺结核患者，要求在指定医院接受抗结核治疗和定期随访。

1.3统计分析

主要应用描述性统计方法。定性指标采用率或构成比。数据整理和统计表制作使用Microsoft Excel。

2　结果

2.1肺结核的检出率

2014—2015年共筛查出疑似肺结核患者215例，检出率为229.76/10万，其中2014年有5人拒绝痰检，经出入境管理处查证，该5人全部自行离境。菌阳肺结核共30例；对临床和X线胸片高度疑似肺结核患者，共转诊27例(12.6%)至指定医院，其中3例确诊为菌阴肺结核。通过上述两种方法，共确诊肺结核患者33例(表1)，总检出率为35.27/10万，确诊率为15.3%(33/215)。如表1所示，与2014年相比，2015年体检总人数下降，疑似和确诊肺结核检出率均有所下降。

2.2痰细菌学检测情况

215例疑似肺结核患者中，有210例进行了痰细菌学检测,检测情况见表2。如表2所示，MTB培阳率为14.3%，其中涂阴培阳人数多于涂阳培阳人数；NTM培阳率为17.1%。

2.3T-SPOT.TB检测情况

215例疑似肺结核患者中，95例(44.2%)完成T-SPOT.TB检测，检测情况见表3。以痰培养MTB阳性为“金标准”，T-SPOT.TB的灵敏度为100%，特异度为49.4%，阳性预测值为28.6%，阴性预测值为100%。

2.4Xpert MTB/RIF检测情况

215例疑似肺结核患者中，78例(36.3%)完成Xpert MTB/RIF检测，检测情况见表3。以痰培养MTB阳性为“金标准”，Xpert MT/RIF的灵敏度为87.5%，特异度为96.8%，阳性预测值为87.5%，阴性预测值为96.8%。

2.5确诊肺结核患者情况

2.5.1人口学特征2014—2015年共确诊肺结核患者33例，其中男性20例，女性13例；年龄最大61岁，最小19岁，平均37.6岁。来自全球18个国家和地区，检出率最高地区为西太平洋区75.8%(25/33)，非洲、欧洲和东南亚区各占6.1%(2/33)、美洲和东地中海区各占3.0%(1/33)。按入境目的来分，工作66.7%(22/33)、留学21.2%(7/33)、定居12.1%(4/33)。

2.5.2后续处理情况33例确诊肺结核患者中，只有4例自愿付费完成药敏检测(12.1%)，未发现一例耐药结核病。转诊至指定医院，只有15例在离境前接受了为期2周的抗结核治疗，其中5例回国后继续完成治疗(3例完成治疗后再次入境，并获得健康证明)。其余有的不愿接受治疗，有的失访。明确离境者有25例(表4)。

表12014—2015年入境人员肺结核检出率

Tab.1Detection rate of pulmonary tuberculosis among entry applicants during 2014-2015

YearTotalpersons(n)SuspectedpulmonaryTB(Detectionrate)CulturepositivepulmonaryTB(Detectionrate)CulturenegativepulmonaryTB(Detectionrate)201447365118(249.13/100000)19(40.11/100000)2(4.22/100000)20154621197(209.91/100000)11(23.80/100000)1(2.16/100000)Total93576215(229.76/100000)30(32.06/100000)3(3.21/100000)

TB: tuberculosis.

表22014—2015年入境人员痰细菌学检测结果

Tab.2Sputum culture results of entry applicants during 2014-2015

YearTestedpersons(n)Negative(constituentratio)MTB-positiveTotalpersons(n)Smear(-)Culture(+)(constituentratio)Smear(+)Culture(+)(constituentratio)NTM-positive(constituentratio)201411374(65.5%)19(16.8%)11(9.7%)8(7.1%)20(17.7%)20159770(72.2%)11(11.3%)9(9.3%)2(2.1%)16(16.5%)Total210144(68.6%)30(14.3%)20(9.5%)10(4.8%)36(17.1%)

表32014—2015年入境人员中疑似肺结核患者T-SPOT.TB和Xpert MTB/RIF检测结果

Tab.3T-SPOT.TB and Xpert MTB/RIF results of suspected pulmonary tuberculosis among entry applicants during 2014-2015

ParameterMTB-positiveNTM-positiveNegativeTotalT-SPOT.TBPositive1663456Negative0112839Total16176295XpertMTB/RIFPositive140216Negative2174362Total16174578

表42014—2015年入境人员肺结核患者处理情况

Tab.4Management of pulmonary tuberculosis patients among entry applicants during 2014-2015

TBpatients(constituentratio)LeavingShanghai25(75.8%)Receivingtwo-weekanti-TBtreatmentbeforeleaving15(45.5%)Completinganti-TBtreatmentintheircountries5(15.2%)Refusinganti-TBtreatmentbeforeleaving5(15.2%)EntrytoShanghaiagain3(9.1%)Lost8(24.2%)

3　讨论

本研究回顾分析了2014—2015年在上海口岸接受入境体检的境外人员中肺结核筛查情况，2年共确诊33例肺结核患者，总检出率为35.27/10万，与本中心2011年发表的数据相当(29/10万)[3],但低于同期本中心赴美移民人群肺结核检出率(128.7/10万)[4]，也低于2014年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报道的全球结核病发病率(159/10万)[5]。考虑有以下两方面原因：①与入境人员来源地相关：2011年发表数据显示，入境人员来源地从高到低依次为西太平洋地区(57.3%)>欧美地区(36.0%)>东南亚地区(5.0%)>非洲地区(1.0%)>中东地区(0.7%)，这些国家和地区本身结核病发病率差异较大，其中发病率最高的东南亚地区和非洲地区入境人员仅占总人数的6.0%，而入境人数最多的西太平地区也是结核病检出率最高的地区；②疑似肺结核患者确诊率低：2014—2015年经胸部X线摄影发现的疑似肺结核患者为229.76/10万，仅15.3%确诊为肺结核，其中14.0%确诊为传染性肺结核，仅1%经临床判断为活动性肺结核。痰细菌学检测虽然是诊断肺结核的“金标准”，但阳性率较低，会遗漏很多菌阴肺结核患者。另一方面，对临床高度疑似肺结核患者，实际转诊率仅12.6%，境外人员在上海无定点医疗机构，无医疗保险，要配合相关检查、进行诊断性抗结核难度较大。

在诊断方面，近几年来上海口岸不断引入国际新技术和方法，以达到快速诊断目的。本中心多项研究发现，T-SPOT.TB在口岸具备较高的应用价值[6-8]。因其较高的灵敏度，2013年起在上海口岸开展应用，主要用于肺结核的排除性诊断。Xpert MTB/RIF在国内尚处于研究阶段[9-10]，还未批准上市。本研究显示，Xpert MTB/RIF具备较高的灵敏度和特异度，操作简便，只需2 h即能获得结果，可大大加快口岸肺结核的诊断速度(痰细菌学检测需近2个月)，降低等待过程中的结核病传播；但其费用昂贵，广泛开展仍有困难。

对口岸发现的输入性肺结核患者的后续处理一直是实际工作中的难题。除要求立即离境外，目前卫生检疫法中没有切实可行的操作方法。而作为移民大国的美国、澳大利亚和加拿大等地区，对输入性肺结核具有严格的管理方法和技术指导[11-12]。本研究发现目前存在的问题包括：①失访率高：在诊断明确的肺结核患者中，失访率达24.2%。对这部分人员的监管需出入境管理局、其工作/留学的单位或居住的街道居委等多部门合作和沟通，而卫生检疫单位没有强制执行的权利。②治疗率低：确诊肺结核患者中只有45.5%在离境前接受抗结核治疗。由于本中心不是上海市结核病定点医院，一旦确诊，会立即出具转诊信，要求前往两家有合作的指定医疗机构进行门诊医疗和配药。虽然这一套转诊流程已为境外人员提供了方便，但如果患者不积极主动配合，实施仍有困难。其次，国内抗结核药物是免费提供的，但对境外人员没有免费政策，可能影响其服药治疗的主动性，这也是治疗率不高的原因。③离境后管理难：这些肺结核患者一旦离境，就不属于口岸检疫范围。其回国后是否能继续完成治疗虽然不属于本中心监管范围，但从控制全球结核病目标来说，如果能与其国家领馆沟通，督促其回国后继续治疗，对控制全球结核病疫情、减少耐药结核病有重大意义。

本研究详细分析了2014—2015年上海口岸对入境人员的结核病筛查方法、筛查结果及后续管理情况。随着经济全球化的发展，我国正面临越来越多的输入性肺结核患者，因此有必要建立一套快速的筛查方法及具有口岸特征的肺结核监管模式。

[1]中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准 (WS 288-2008)[S].北京：人民卫生出版社，2008．

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[3]王健，叶魏，章琪，陆晔，张晓航，韩晓辉，孟成艳，周娴，贾哲甫，方筠.上海口岸输入性肺结核病患病率及其耐药性监测 [J].微生物与感染， 2012,7(4):213-218.

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[11]U.S.Department of Health and Human Services.Technical instructions for tuberculosis screening and treatment [EB/OL][2009-10-1].http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/pdf/tuberculosis-ti-2009.pdf.

[12]Government of Canada.Panel member handbook [EB/OL].http://www.cic.gc.ca/english/department/partner/pp/index.asp.

.MENG Chengyan,E-mail: mengcharlotte@163.com

Screening of pulmonary tuberculosis in entry applicants in Shanghai port during 2014-2015

QIU Jin,JU Zhiying,LI Jun,WANG Jian,MENG Chengyan

Shanghai International Travel Healthcare Center,Shanghai 200335,China

In order to prevent the cross-border transmission of tuberculosis (TB),tuberculosis screening was performed on each entry applicant older than 14 years in Shanghai port during 2014-2015.Suspected tuberculosis patients were selected by history enquiry,physical examination and chest X-ray scanning.Thereafter,sputum smear and culture,T-SPOT.TB assay and Xpert MTB/RIF test were applied in the suspected tuberculosis patients.In total,215 persons were suspected of tuberculosis in Shanghai port during 2014-2015,with the detection rate of 229.76/100 000.Among them,33 were confirmed as pulmonary tuberculosis,with confirmation rate of 15.3%.In all suspected patients，95 (44.2%) and 78 (36.3%) cases were subjected to T-SPOT.TB assay and Xpert MTB/RIF test respectively.The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB assay were 100% and 49.4% compared with sputum culture results as the standard of diagnosis.The sensitivity and specificity of Xpert MTB/RIF test were 87.5% and 96.8% comparatively.Among 33 confirmed tuberculosis patients,25 (75.8%) left Shanghai,15 (45.5%) accepted anti-tuberculosis treatment for 2 weeks before leaving,and 8 (24.2%) cases were lost.The results suggest that the confirmation rate of tuberculosis in Shanghai port is relatively low in suspected cases.T-SPOT.TB assay with higher sensitivity and Xpert MTB/RIF test with higher specificity can be complementary and performed simultaneously in suspected cases to improve the detection rate of tuberculosis.All the confirmed and suspected tuberculosis cases should be managed and followed up in the future during the applicant’s stay in China.

Tuberculosis screening; Entry applicant; Shanghai port

国家质检总局科研项目(2015IK231)

孟成艳

2016-05-05)