小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰麻用于经尿道前列腺电切术的观察

姚文瑜　牛志强　韩倩　于健　单士强



小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰麻用于经尿道前列腺电切术的观察

姚文瑜牛志强韩倩于健单士强

目的评价小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰麻在老年患者经尿道前列腺电切术(TURP)中的麻醉效果。方法选择行TURP男性患者40例,ASAⅠ-Ⅲ级，按腰麻后给药剂量不同随机分为2组，每组20例。A组，罗哌卡因7.5 mg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B组,罗哌卡因5 mg加芬太尼25 μg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。记录麻醉前后血压与心率变化，感觉阻滞最高平面,到达感觉阻滞最高平面时间,运动神经阻滞消退时间,以及恶心、呕吐、寒战、瘙痒、头痛等不良反应。结果T1、T2时收缩压(SBP)低于B组(P<0.05)在T1时A组心率(HR)小于B组(P<0.05)；A组运动神经阻滞程度与阻滞持续时间显著高于B组(P<0.05或<0.01)。A组不良反应发生率显著高于B组(P<0.05)。结论小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰麻能完全满足老年患者TURP的麻醉要求,且不良反应明显减少。

腰麻；前列腺电切术；罗哌卡因；芬太尼

接受经尿道前列腺电切术(TURP)患者大部分为高龄患者，常复合心肺及其他器官疾病。为了减少局麻药物带来的血流动力学的影响，减少其不良反应，可以使用阿片类药物和局麻药联合应用以减少局麻药的用量[1]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，具有感觉与运动分离的特点并且对心脏和中枢神经毒性小，已逐渐用于腰麻。本研究旨在观察5 mg罗哌卡因复合芬太尼25 μg联合腰麻用于TURP老年患者的麻醉效果和不良反应,为临床用药提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年1月至2014年1月拟行TURP 40例，男性患者，年龄60～84岁，所有患者均进行麻醉前评估。患有严重心脏或肺部疾病，神经或肾功能不全，出血或凝血障碍，局麻药过敏，脊柱变形，穿刺部位感染的被排除在研究之外。患者随机分为A、B组，每组20例。麻醉用药：A组,罗哌卡因7.5 mg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B组,罗哌卡因5 mg加芬太尼25 μg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。每个患者术前30 min给予鲁米那钠0.2 g，阿托品0.5 mg(有心脏疾病者给予东莨菪碱0.3 mg)。2组一般资料具有均衡性。

1.2麻醉实施及测试方法入室后监测ECG、SBP、HR、SpO2。建立静脉通道，面罩给氧，麻醉前常规静脉输注胶体液500 ml，随后根据血压及心率情况补充适当的晶体液。选择L2～3或L3～4间隙为穿刺点。当腰穿针进入蛛网膜下隙后注入A组或B组麻醉药物，控制麻醉平面到T10。为预防术中、术后恶心呕吐，静脉给予盐酸托烷司琼5 mg。术中面罩吸氧氧流量4 L/min。记录注药前(T0)、注药后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)时的收缩压(SBP)和心率(HR)。记录各时间点感觉阻滞范围(以节段数表示)以及镇痛持续时间。感觉阻滞平面固定后应用改良Bromage 法测双下肢阻滞情况。0级：无阻滞，1级:不能抬腿，2级:不能弯曲膝部，3级:不能伸踝(完全阻滞)。并记录运动神经阻滞完全恢复时间(注药毕至运动神经阻滞完全恢复的时间),低血压例数(SBP<90 mm Hg或较基础血压降低20%以上为低血压，用麻黄碱处理)，心动过缓例数(HR<45次/min，用阿托品处理)。同时记录恶心、呕吐，寒战、瘙痒等并发症的情况,当出现呼吸抑制(呼吸频率<8次/min或血氧饱和度<90%)时立即插管。

2　结果

2.12组SBP和HR比较2组收缩压在T0和T3时差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2时A组的收缩压低于B组差异有统计学意义(P<0.05)。2组HR在T1时A组小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，在其他时间点的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

2.22组麻醉平面及下肢运动神经阻滞程度比较2组感觉阻滞最高平面、到达最高阻滞平面时间差异无统计学意义(P>0.05)，最高平面维持时间差异有统计学意义(P<0.05)；A组运动神经阻滞程度(达Bromage 3级的例数及时间)及持续时间(Bromage分级恢复至0级时间)明显大于B组(P<0.05或0.01)。见表3。

组别T0T1T2T3A组134．5±5．1120．4±0．9115．3±0．8114．3±0．7B组134．8±3．4130．2±5．5∗128．1±4．5∗120．3±6．3

注：与A组比较，*P<0.05

表2　2组HR变化比较　n=20,次

注：与A组比较，*P<0.05

表3　2组患者麻醉平面及下肢运动神经阻滞程度比较　±s

注：与A组比较，*P<0.05,#P<0.01

2.32组患者不良反应比较A组恶心、呕吐和寒战的发生率高于B组 (P<0.05)。见表4。

表4　2组患者不良反应比较　n=20,例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

3　讨论

经历TURP术的患者大部分为老年人，而老年人存在各脏器生理功能减退或不同程度的功能障碍，术中极易出现血流动力学的变化。常用于腰麻的局麻药有布比卡因和罗哌卡因。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，由于对中枢神经系统和心血管系统的毒性低，并且具有感觉和运动神经分离阻滞的特点已被越来越多的应用于临床[2]。腰麻所带来并发症如低血压、心动过缓以及尿潴留和神经系统损伤的发生概率又和局麻药的容量和剂量密切相关[3]。所以可以通过减少局麻药、增加小剂量阿片类药物来减少腰麻并发症的发生。

芬太尼是阿片类受体激动剂，与局麻药具有协同作用，复合应用于腰麻可减少局麻药的用量，从而减低局麻药物带来的循环方面的不良反应。芬太尼可经脊髓背角直接与脊髓或更高中枢阿片受体结合，增强局麻药镇痛作用，在正常剂量范围内无呼吸抑制，对心血管系统影响轻微[4]。有报道布比卡因复合芬太尼用于剖宫产手术可明显延长麻醉维持时间，并且比单纯应用布比卡因组对循环的影响更小[5]。也有研究表明大于25 μg芬太尼的剂量不会增加麻醉的维持时间，所以本研究采用25 μg芬太尼复合罗哌卡因腰麻[6]。研究结果显示罗哌卡因加芬太尼比单独应用罗哌卡因对血压和心率的影响小，出现低血压少，无1例呼吸抑制。

既往有使用不同浓度和剂量的罗哌卡因用于腰麻的报道[7]。本研究应用7.5 mg的罗哌卡因做对照组，结果显示罗哌卡因5 mg复合芬太尼25 μg组的运动神经阻滞程度及持续时间明显的少于对照组，而在感觉阻滞方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究的病例麻醉平面都控制在T10以下，属于“外周性”交感神经阻滞本应出现血压下降和心率的轻度增快，但2组均出现心率下降病例，有2例给予阿托品处理。这可能与手术操作刺激引起迷走神经反射造成，还需要进一步的研究。术前为预防麻醉后出现的严重低血压常规给予500 ml胶体液，不会造成循环的负担过重，相反由于手术操作引起的失血大部分患者还需要补充晶体液。对于有严重心肺疾病的患者要注意控制液体量必要时建立中心静脉，根据中心静脉压指导输液，手术操作要小心防止出现水中毒[8]。

综上所述， 小剂量罗哌卡因5 mg复合芬太尼25 μg 腰麻可为TURP的老年患者提供完善满意的镇痛效果，较好地维持血液动力学的稳定性，而且不良反应小，能使患者早期下床活动利于术后恢复。

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5Venkata HG,Pasupuleti S,Pabba UG.A randomized controlled prospective study comparing a low dose bupivacaine and fentanyl mixture to a conventional dose of hyperbaric bupivacaine for cesarean section.Saudi J Anaesth,2015,9:122-127.

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7路强,丁路,韩正飞.舒芬太尼对老年患者蛛网膜下腔阻滞时罗哌卡因ED50的影响.中华麻醉学杂志,2014,34:581-583.

8柴枚,熊君宇.中心静脉压监测在高龄高危患者经尿道前列腺电切术中对水中毒的预防作用.大连医科大学学报,2006,28:31-33.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.037

061001河北省沧州市中心医院麻醉一科

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