硬通道微创穿刺引流治疗中老年高血压脑出血的探讨

陈冬云，李宝东，王存祖

（1.丹阳市中医院外一科，江苏镇江212300；2.江苏省苏北人民医院神经外科，江苏扬州225001）

硬通道微创穿刺引流治疗中老年高血压脑出血的探讨

陈冬云1，李宝东1，王存祖2

（1.丹阳市中医院外一科，江苏镇江212300；2.江苏省苏北人民医院神经外科，江苏扬州225001）

目的探讨硬通道微创穿刺引流治疗中老年高血压脑出血的临床疗效。方法选取2011年1月至2014年6月江苏省丹阳市中医院和江苏省苏北人民医院收治的符合诊断标准的高血压脑出血患者96例，根据手术方式不同分为开颅组（43例）和硬通道组（53例）。比较两组患者性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑内血肿量、术后72 h血肿清除率及再出血率，以及术后1个月病死率及格拉斯哥预后评分（GOS）、术后3个月日常生活能力量表（ADL）评分等。结果硬通道组患者术后72 h再出血率、血肿清除率，术后1个月病死率，术后3个月ADL评分均低于开颅组；术后1个月GOS高于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论硬通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血创伤小、设备简单低廉、操作简便，对偏瘫、失语等功能的恢复优于大骨瓣开颅血肿清除术，能有效提高患者术后生活质量。

颅内出血，高血压性/外科学；外科手术，微创性；硬通道

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神经外科常见脑血管危急重症，占脑卒中的21.0%～48.0%，病死率为42.2%～83.3%，致残率为50.0%～85.0%［1-4］；严重威胁着中老年人健康。近年来有研究显示，硬通道微创穿刺引流治疗HICH近、远期疗效均明显优于内科保守治疗和传统开颅手术治疗，病死率降至11.0%～30.0%，可能是目前幕上性脑出血最佳的治疗方案［5］。本研究对江苏省丹阳市中医院和江苏省苏北人民医院收治的53例HICH患者给予硬通道微创穿刺引流治疗，发现硬通道微创穿刺引流对偏瘫、失语等功能的恢复均有帮助，能有效提高患者术后生活质量，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2011年1月至2014年6月江苏省丹阳市中医院和江苏省苏北人民医院收治的HICH手术患者96例，其中男61例，女35例；平均年龄（60.51±11.40）岁；出血量均大于30 mL。96例患者均经头颅CT扫描证实为脑叶出血和脑深部出血，其中壳核外侧型57例，壳核内侧型25例，丘脑8例，皮层下6例。按不同手术方式分为开颅组（43例）和硬通道组（53例）。

1.1.2入选标准（1）符合《神经外科学》［6］关于HICH诊断标准的手术患者；（2）因脑动脉瘤、脑血管畸形、脑创伤或肿瘤卒中引起的脑内、脑干部位出血；（3）排除伴严重基础疾病患者。

1.2方法

1.2.1手术方法

1.2.1.1开颅组取患侧标准大骨瓣进颅，打开硬膜，采取经外侧裂岛叶入路或经颞叶皮层入路进入血肿腔，清除暗红色血肿，彻底止血，留置引流管，根据颅压情况决定是否弃骨瓣，保护侧裂血管，使其充分松解，最后关颅。根据复查头颅CT血肿清除情况决定引流管拔除时机。

1.2.1.2硬通道组根据头颅CT明确血肿量，准确定位，选择脑内血肿直径最大、离皮层最近CT扫描层面定位穿刺点，同时避开头皮及颅内重要神经血管和重要功能区采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技责任有限公司）进行穿刺，缓慢轻柔地用注射器抽吸血肿，可向血肿腔内快速间断推注生理盐水粉碎血凝块，等量置换出血肿；以首次碎吸出50.0%～60.0%血肿为宜，术后根据血肿残留情况应用尿激酶液化残余血肿，使其逐步引流清除［尿激酶（2～3）万单位/次注入血肿腔，每天1次］；术后留置引流管，每天检测头颅CT，根据血肿吸收引流情况决定拔除引流管时间。

1.2.2观察指标比较两组患者性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）、脑内血肿量，术后72 h血肿清除率［血肿清除率=（术前血肿量-术后残余量）/术前血肿量×100%］及再出血率，以及术后1个月病死率及格拉斯哥预后评分（glasgowoutcome scale，GOS）、术后3个月日常生活能力量表（activityofdailylivingscale，ADL）评分等。

1.2.3GOS评定标准［7］1分：死亡；2分：长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态，植物生存状态，对外界环境刺激无反应；3分：重残，能按吩咐进行简单动作，生活完全依赖他人照顾；4分：中残，能独立生活，生活能自理，但不能工作或回到学校学习；5分：良好，能正常工作、学习。

1.2.4ADL评定标准［8］1分：完全恢复日常生活；2分：部分恢复或可独立生活；3分：依赖他人帮助、可扶拐行走；4分：卧床但意识清醒；5分：植物生存状态或死亡。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者入院时基线情况比较两组患者在性别、年龄、脑内血肿量、术前GCS等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者入院时基线情况比较

2.2两组患者术后72 h血肿清除率及再出血率比较硬通道组患者术后72 h血肿清除率、再出血率均较开颅组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组患者术后1个月病死率及GOS、术后3个月ADL评分比较硬通道组患者术后1个月病死率、术后3个月ADL评分均低于开颅组，术后1个月GOS高于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2　两组患者术后72 h血肿清除率及再出血情况比较

表3　两组患者术后1个月病死率及GOS、术后3个月ADL评分比较

3　讨论

脑出血后血液凝固过程所释放的凝血因子及血细胞分解代谢产物等血管活性物质均可引起血肿周围缺血半暗带形成和局部颅内压升高，脑组织代谢紊乱，甚至缺血、坏死。早期手术清除血肿可减轻血肿占位效应，改善脑组织局部血供，保护并改善血肿周围半暗带区的神经功能，同时缩短血肿和正常组织的接触时间，阻止血肿块分解释放血管活性物质及炎症介质对脑组织的毒性作用［9］，使患者平稳度过脑水肿期，促进脑神经功能的恢复，打破危及生命的恶性循环，降低病死率和致残率，改善预后，提高患者生活质量及生存率［10］。

大骨瓣开颅血肿清除术是治疗HICH的传统手术方法，目前公认在拯救患者生命方面传统大骨瓣开颅血肿清除术具有显著优势。但该术式对患者创伤大，手术用时较长，术中失血量多，手术需在全身麻醉下进行，对患者心、肺功能要求较高，高龄及心、肺状况较差者往往难以耐受手术；手术可造成血肿周围正常脑组织损伤，引起神经功能缺失，术后脑水肿较重，去骨瓣减压造成术后颅骨缺损，易引起神经系统及多脏器系统并发症，可遗留严重后遗症，导致患者预后差，病死率较高，存活患者生活质量不高，疗效不理想［11］。

硬通道微创穿刺引流治疗HICH具有手术简便、无须复杂术前准备、可床边进行手术、所需设备简单低廉、引流管易固定、密封性高等优点；采取局部麻醉，手术用时短，避免了全身麻醉的风险，尤其对高龄及一般状况较差的患者；术中对脑组织损伤较小，术后脑水肿较轻，并发症及感染发生率低；由于硬通道自身的局限，血肿清除率无大骨瓣开颅术高，术后血肿残余可应用尿激酶液化血肿自动引流出，避免了强行抽吸造成脑组织损伤及再出血的发生。硬通道微创穿刺引流可快速引流血肿，降低颅内压，阻断了血肿的细胞毒性反应，能及早恢复损伤的神经纤维束，利于肢体偏瘫、语言功能障碍及感觉障碍等神经功能的恢复，可有效降低病死率、提高患者生活质量及有效减少开颅手术带来的并发症［12］。硬通道微创穿刺引流可作为中老年HICH患者有效的手术方式之一。作者认为，对血肿量大于30 mL的皮层下及深部幕上血肿均可考虑采用该术式，幕下脑出血建议采用开颅手术，也可考虑采取该术式；对病情稳定、意识障碍程度轻、GCS≥6分者可考虑采用该术式；对高龄和一般状况较差不能耐受全身麻醉的开颅手术者也可考虑采用该术式；对脑干出血，意识障碍程度深，脑疝晚期，GCS＜6分，双瞳散大，心、肺功能衰竭，去皮质状态，濒临死亡者，考虑为脑动脉瘤或血管畸形者禁用该术式。作者对该术式的体会：（1）术前CT定位穿刺点注意准确定位血肿中心为靶点，避开头皮及颅内重要血管神经、重要功能区；（2）术中做好生命体征监测，及时处理异常，控制血压在160～140/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［13］；（3）术中抽吸血凝块时速度勿过快，避免过大负压抽吸造成再出血；（4）首次血肿清除量控制在50.0%～60.0%；（5）术后向血肿腔内注入尿激酶液化血肿，促进残余血肿的引流；（6）术后监测头颅CT，在血肿清除达80.0%左右可考虑拔出引流管，避免长时间留置引流管增加颅内感染的风险。

综上所述，大骨瓣开颅血肿清除术在抢救患者生命方面具有一定优势，而硬通道微创穿刺引流治疗HICH创伤小、设备简单低廉、操作简便，对偏瘫、失语等功能的恢复优于大骨瓣开颅血肿清除术，能有效提高患者术后生活质量。临床神经外科医生需根据患者病情需要、医生的技术能力及医院设备条件合理选择不同术式，从而降低病死率和致残率及改善预后，提高患者生活质量。

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Study on hard tunnel minimally invasive puncture drainage for treating middle age and elderly hypertensive cerebral hemorrhage

Chen Dongyun1，Li Baodong1，Wang Cunzu2（1.First Department of Surgery，Danyang Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhenjiang，Jiangsu 212300，China；2.Department of Neurosurgery，Subei People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu 225001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of hard tunnel minimally invasive puncture and drainage in the treatment of middle age and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsNinety-six patients with hypertensive intracerebral hemorrhage meeting the diagnostic standard in our hospitals from January 2011 to June 2014 were selected and divided into the craniotomy group（43 cases）and hard channel group（53 cases）according to the operation modes.The gender，age，preoperative GCS score，preoperative hematoma volume，hematoma clearance rate and re-bleeding rate at postoperative 72 h，mortality rate and GOS score at postoperative 1 month，ADL score at postoperative 3 months were compared between the two groups.ResultsThe re-bleeding rate and hematoma clearance rate at postoperative 72 h，mortality rate at postoperative 1 month and ADL score at postoperative 3 months in the hard channel group were lower than those in the craniotomy group；the GOS score at postoperative 1 month was higher than that in the craniotomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe hard tunnel minimally invasive puncture drainage for treating hypertensive cerebral hemorrhage has small trauma，simple and cheap equipment，easy operation，its effect on the functional recovery of hemiplegia and aphasia is superior to the big bone flap craniotomy，which can effectively improve the quality of life of patients after operation.

Intracranial hemorrhage，hypertensive/surgery；Surgical procedures，minimally invasive；Hard tunnel

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.018

A

1009-5519（2016）12-1830-03

陈冬云（1969-），副主任医师，主要从事颅脑损伤、脑血管疾病救治工作。

（2016-02-27）