创伤性休克救治的研究进展

高艳霞，密重庆，万有栋，袁 丁，孙同文*

（1.郑州大学第一附属医院急诊科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院综合ICU，河南 郑州 450052）

创伤性休克救治的研究进展

高艳霞1，密重庆1，万有栋2，袁 丁1，孙同文2*

（1.郑州大学第一附属医院急诊科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院综合ICU，河南 郑州 450052）

高艳霞，郑州大学第一附属医院急诊科，郑东院区急诊内科负责人，博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。

2002年毕业于郑州大学医学院从事心血管内科和急诊危重病的临床诊治和科学研究工作。

擅长和熟悉各种急危重症的救治，能熟练诊治各种中毒、急性心血管病、呼吸系统急症、消化系统急症、急性胸腹疼痛、休克及多器官功能不全。主持省部级以上课题4项，获河南省科学技术普及成果奖2项，任河南省医学会急诊医学分会常务委员。

创伤性休克是一种常见的临床危急综合征，死亡率较高。提高抢救成功率，降低死亡率和伤残率的关键包括积极有效的院前、院内急救，专业的确定性和（或）创伤控制手术，合理恰当的液体复苏，血管活性药物应用，感染的预防，实用的监测手段以及标准一体化的护理流程。

创伤性休克；损伤控制手术；液体复苏

目前，在人们的现代生产生活中，频繁发生的灾难事故，导致严重创伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高。据统计美国45岁以下人群死亡的首要原因是创伤。而我国每年死于各类创伤的总人数已达70万，并呈逐年上升趋势，创伤已被纳入国家疾病控制计划［1］。因此，如何正确救治以及提高抢救的成功率、降低死亡率和伤残率，一直受到国内外学者的重视。

创伤性休克具有复杂的病理生理过程，采取及时有效的抗休克治疗可降低早期死亡率。有效的救治原则包括尽早去除损伤因素，保持呼吸道通畅，迅速止血，恢复有效循环血容量，改善微循环，保持内环境稳定，为组织和器官充分供氧创造必要的条件。近年来，急诊学、创伤学、麻醉复苏学、危重病学等专业的研究进展显示：创伤性休克的救治包括“现场—途中—急诊科—专科手术—加强治疗”等重要环节，因此，对创伤性休克的干预可以在这些层面开展［2-5］。如何在各个环节应用合理的救治方案及有效的承接非常重要［6］。具体措施如下。

1 现场急救

就目前国内院前急救的现状，往往在救护车到达之前，患者已经大量失血、失液及窒息，导致休克加重及重要组织器官不可逆的损伤。近年来有学者提出急救“白金10分钟”的概念即伤后10 min左右，是一切伤病急救的开始和基础，是以非医疗专业人员在伤害现场自救互救为目标提出的时效性概念，与专业救治统一并且比专业救护拥有更高的救治时效价值，是抢救链上非常重要和独立的一环。这个初始环节的优劣，将直接决定后续救治的效果。因此，现场自救互救有着巨大潜力和重要意义，具体实施要点包括：（1）把握救治时效：对于气道完全梗阻、呼吸心跳停止应就地抢救，并且呼叫专业人员到现场抢救；（2）经过专业电话指导和专业判断后可达到延长救治时效窗的目的；（3）急救器械的研发：研发方便使用的止血带等。总之，解除窒息、保持呼吸道通畅、控制出血等应该在“白金10分钟”内完成［7］。但是现场急救的抢救潜力目前并未得到医疗专业和社会的足够重视，所以仍然收效甚微。

2 院前急救

救命、保肢、预防感染和安全转送是院前创伤救治的主要任务。对于创伤性休克的救治来讲，时间就是生命。美国马里兰大学的创伤休克中心创始人考莱（R.dAam，cowley）提出“黄金1小时”理念：若伤者在创伤后l h内得到救治，病死率是10%；而至伤后2 h才得到救治，那么病死率可高达75 %。伤情严重者，只有不到1 h的时间能争取生存。如黄金1 h内未得到有效救治，发生在患者体内的改变已不可逆，即使创伤后患者没有立即死亡，在两三天甚至两周后的死亡率也明显升高。所以，对于未实施或未成功实施现场急救者，在迅速了解病史的同时应对创伤严重程度进行评估，并快速控制出血、保持呼吸道通畅，立即处理开放性或张力性气胸、心包填塞等，以及建立两条以上静脉通路给予合理恰当的液体复苏。

3 院内治疗

3.1 创伤控制治疗

对于创伤性休克的救治，解除危及生命的原发伤至关重要。1983年，有国外学者通过临床对照实验即对14例患者采用常规血浆置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，结果仅1例存活，而对照组17例严重腹部创伤患者采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果存活12例。得出创伤早期施行简单的外科手术进行创伤控制，可以挽救原来认无法挽救的危重患者的结论，并提出了创伤控制外科（damage control surgery DCS）的概念。DCS的应用领域随着其不断发展和完善，在不断的拓展，由腹部外伤为主的多发伤，逐渐扩展到全身多个部位多发伤的救治［8］。严重创伤时支持生命的各系统功能严重受损，患者往往处于生理功能耗竭状态，存在严重的内环境紊乱。创伤控制外科的旨在控制伤口污染，止血救命，避免生理功能进行性耗竭，为计划确定性手术赢得时机［9］。但并非所有创伤病人都需要实行DCS，创伤控制的适应征包括：（1）创伤危及生命，需要急诊手术；（2）血流动力学不稳定，入院时SBP＜70 mmHg，有休克表现；（3）失血量大，需大量输注浓缩红细胞或血浆；（4）致死性三联征：严重代谢性酸中毒pH＜7.25，BE≤-8 mmol/L；中心体温T＜35℃；非出血性因素导致的凝血功能障碍，PT＞16 s，APTT＞50 s或＞正常值50%；（5）需除外既往有高血压、心脏病、糖尿病等影响生理指标观测的疾病。DCS以简单、快捷的临时措施控制出血和污染后，快速关闭创口或腔隙，避免进一步损伤，强调快速、有效地预防和控制“致死性三联征”的发展，如快速开颅去骨瓣减压和清除血肿；开胸修补损伤的心脏血管或实施闭式引流；剖腹探查或填塞止血；四肢骨盆骨折的外固定等［10］。创伤控制外科的合理应用能使患者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化，有效降低了严重创伤患者的病死率，该理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃，也是今后多发伤研究与发展的方向之一。患者DCS后送入ICU复苏，在代谢紊乱已纠正与病情再次恶化之间，实施第二次确定手术，一般认为最佳时机是在第一次简化手术后的24～48 h［11］。这个时候患者虽未达到最佳状态且脏器水肿，但创伤后SIRS尚轻，如果拖入呼吸循环或肾功能衰竭期，那么手术的风险将更大。二次确定手术主有清除填塞物，充分的探查并重新评估损伤程度，广泛冲洗并放置引流等。需要注意的是，包括院前和院内原发伤治疗过程中，必要时可同时进行液体复苏，应当根据患者救治情况和病情变化选择合适的复苏方案。

3.2 液体复苏

近年来，人们发现大量补液并不能提高治愈率，反而使死亡率上升，从而提出限制性液体复苏的概念，就是指在手术控制出血前，谨慎地维持较低的血压，减少内出血，目的是寻求这样一个既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的复苏平衡点，其机理包括：（1）过量补液会造成血压升高，加重出血；（2）血液过度稀释，不易形成新的凝血块，降低机体的凝血机能，或使已形成的凝血块脱落，引发再出血；（3）血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送；（4）造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散等。

在具体实施限制性液体复苏时要注意以下三个问题［12-13］：（1）限制性液体复苏的适用范围。在彻底止血前，此复苏方式适用于有活动性出血的休克患者，特别是胸部和心脏外伤者；对于严重的脑外伤患者要慎用，因为合并颅脑损伤的严重多发伤患者，大多伴有休克和低血压情况，当务之急是手术清创，彻底止血；休克纠正后，就可以过度为限制性补液。（2）平均动脉压的选定要注意个体化差异，重视伤情的特殊性。MAP太高时，大量补液扩容会加重脑水肿和出血，MAP降太低会影响脑部的血流灌注。一般以MAP50～60 mmHg为标准指导补液量和速度，有高血压的患者MAP最好能维持于伤前的2/3。（3）掌握好限制性液体复苏的时限。采取限制性液体复苏是把创伤后失血性休克引起对机体的损害降低到最小程度的权宜之计，而不是限制性液体复苏的时间越长越好。故通过积极彻底的手术止血，以减轻休克程度及缩短休克时间，使机体尽快恢复到伤前的生理状态，如果在彻底的止血之后，容量仍不足，休克不能纠正，依然可以快速补液。

限制性体液复苏要求将血压控制在维持重要脏器基本功能的水平，同时充分发挥机体原有的应急作用，从而控制出血，而创伤控制论要求进行最基本的手术以控制疾病或手术对机体的进一步损害，两者都符合任何治疗避免使损伤进一步加重的传统医学观念。因此有国外学者提出DCS-损伤控制复苏（DCR）模式：对于创伤性休克引起大量失血、失液者，止血比紧急复苏更急迫。DCR整合了止血性复苏、允许性低血压和DCS的相关概念，旨在有效抗休克和预防“致死三联征”的发生。不少学者通过一系列临床对照研究和动物实验，进一步证实，维持偏低血压的限制性液体复苏能取得良好的效果，但仍需要大量的科学论证。

3.3 血管活性药物的应用

创伤性休克治疗的关键不是升血压，而是改善微循环血流。所以，临床上合理应用血管活性药物可以通过解除微循环血管痉挛，使血管内径恢复，血流重新变得畅通，因此中断休克的恶性循环，保证治疗的成功。在抗休克治疗时，如果扩容治疗难以恢复组织灌注，那么血管活性药物就成为提升血压，增加组织灌流等血液动力学处理的主要措施。临床常用的血管活性药物有：肾上腺素、多巴胺、山莨菪碱、阿托品、硝普钠、酚妥拉明等。小剂量联合应用、缓慢增加、逐渐减量是临床应用血管活性药物的原则。

3.4 预防感染

伤后抵抗力减弱、全身免疫功能低下，创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，创伤性休克后的缺血缺氧造成肠黏膜屏障损伤、导致肠道细菌移位和肠源性内毒素血症以及各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入等，都是不可忽视的易感因素。病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。应积极利用现代检查手段及时寻找病灶，实行感染清除和充分引流。应用抗生素的时，切忌长期盲目滥用广谱抗生素，应注意病原菌的追踪，选用针对性强的抗生素［14］。

3.5 休克的监测

有效的监测可以对创伤性休克患者的病情做出及时、正确的判断和评估，以利于指导和调整治疗计划，改善预后。一般的临床监测有体温、心率、血压、中心静脉压、氧分压、氧饱和、尿量和精神状态等监测指标。

近年来一些最新的监测指标用于液体管理，如：收缩压变化率（SPV）、脉压变化率（PPV）、每搏量变化率（SVV）、血管外肺水（EVLW）、胸腔内总血容量（ITBV），可能较传统方法更加可靠有效。另外，SPV、SVV与PPV应用于进行呼吸机正压通气的患者，可能具有更好的容量状态评价作用。氧供（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等反应全身组织灌注和氧代谢指标以及局部组织灌注指标： 如胃黏膜内pH值（PHI）和胃黏膜内CO2分压（PgCO2）等对评估休克和判断预后具有重要意义［15］。但是要求较高的操作技术，有条件的单位可考虑使用。

在根据监测结果实施评估时，应注意分析数值的动态变化，同时结合临床表现、体征以及多项指标进行综合判断和评估。例如当出现下列情况时可表示抗休克治疗有效：1、神志清楚，安静不烦渴，对答切题，无缺氧症状；2、血压基本稳定，收缩压＞100 mmHg，不需升压药物维持，脉压差30～50 mmHg，CVP 6～12 cm H2O；3、心搏有力，70～90次/min，恢复到或接近伤前水平，呼吸平稳，12～18次/min；4、Hb≥100 g/L，HCT≥35%，四肢末梢温暖，皮肤无潮湿粗糙；5、尿量保持60 ml/h，尿色和尿比重正常。

3.6 优质护理

对创伤性休克患者采取标准一体化的护理模式可以提高抢救成功率、缩短有效救治时间以及降低并发症的发生率等［16］。

总之，院前急救与院内后续治疗同样重要，要结合指南和国内的实际情况，提高创伤性休克救治率最重要的是尽早去除休克病因，同时尽早恢复有效的组织器官灌注，改善组织细胞氧供，重建血氧供需平衡并恢复细胞正常功能。当前，创伤性休克的死亡率和致残率仍很高，新的治疗和监测方法的实施需要跨专业、跨学科合作，其有效性和实用性需要大规模多中心的临床试验及更多的循证医学证据，提高创伤性休克的救治成功率，达到良好的预后，任重而道远。

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本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2095-6681.2016.19.016.03

孙同文，Email：suntongwen@163.com

1. 河南省教育厅高校科技创新团队（16IRTSTHN021）；2.河南省卫生科技创新人才（豫卫科2010-52）；3.国家自然科学基金面上项目（81370364）；4.河南省医学科技攻关省部共建项目（201301005）