康复医学在社区发展的现状与思考

唐兢+陶燕平+封寒

摘 要 康复医学在社区医疗服务中具有重要作用，当前社区康复发展中还存在供需、人员、资金、机制等方面的问题，需要我们进一步加大社区康复投入、加强人才队伍建设、提升医保支持力度、做好机构间融合、拓展网络平台建设，保障社区康复医学的健康、有序发展。

关键词 社区康复 社区卫生服务中心

中图分类号：R49 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0011-04

Current situation and thinking of rehabilitation medicine in the community development

TANG Jing， TAO Yanping， FENG Han

（Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Rehabilitation medicine plays an important role in the community medical service. At present， there are problems in the development of community rehabilitation， such as supply and demand， personnel， capital， mechanism and other problems. We need to further increase the community rehabilitation investment， strengthen the construction of talent team， improve the health insurance support， cooperate the interagency integration well， and develop the network platform construction to ensure the development of community rehabilitation healthy and orderly.

KEY WORDS community rehabilitation； community health service center

康复医学是针对残疾者、老年病、各种急、慢性疾病而导致的功能障碍，应用以物理疗法等为主的多种医学手段，以预防、恢复或者代偿患者的功能障碍为目的的医学分支学科[1]。随着本市社区卫生服务综合改革的不断探索，社区居民期望获得感的不断提高，康复医学这一学科在社区医疗服务中发挥着越来越重要的作用。

1 背景及现状

1.1 背景

1.1.1 国外康复医学发展历史

康复医学兴起于20世纪中前期，在西方发达国家发展较快。欧美等国在20世纪30年代开始兴起康复医学，且发展迅速。1978年世界卫生组织的《阿拉木图宣言》将康复医学与预防医学、保健医学、临床医学一起列为医学领域的4个组成部分，进而确立了康复医学在现代医学中的主导地位[2]。

1.1.2 国内康复医学发展情况

我国传统的康复医学理念历史悠久但发展缓慢。国内的现代康复医学事业始于20世纪80年代初[3]，起步较晚，但发展较快，取得的进展充实了自身学科，同时渗透到了其他相关学科，形成了许多新的边缘学科。

1.2 康复医学现状

随着社会的发展、人们生活方式的改变及临床医学的突飞猛进，人类的疾病谱发生了明显改变，我国人均寿命延长，中国提前进入了老年化社会，由疾病、外伤、老年化等造成的功能障碍人群大量增加，社会康复需求迅猛增长，康复医学日渐被人们所重视[4]。从当前我国人口与发展现状看，我国正处于快速老龄化进程中，康复医学的服务对象主要是城市社区的老年人群体[5]。中国人口老龄化进程的加速为康复医学在社区医疗的发展提供了巨大动力。由于我国康复医学事业起步晚、底子薄、发展水平极不平衡，且现代康复医学的水平与西方发达国家存在着不小的差距，其总体发展水平、规模和覆盖范围还远不能满足广大人民群众的需求[6]。

1.2.1 老龄化程度高

据中国新闻网报道[7]，截至2014年12月31日，上海市户籍人口中60岁及以上老年人口为413.98万，占28.8%。上海市民政科学研究中心主任殷志刚表示，“十三五”期间，上海人口老龄化速度进一步加快，预计2020年将达到540万，其中80岁以上高龄人口将持续增长。

1.2.2 老年人患病率高

老年人生理功能减退及疾病因素往往会导致不同程度的功能障碍。据文汇报报道[8]，上海市卫生和计划生育委员会的数据统计显示，上海老人总体患病率为77.3%，60岁以上生活不能自理的占3.7%，其中80岁以上生活不能自理者占13.1%。

1.2.3 社区康复需求大

在疾病后期，患者大多不可能长期住院，而患者本人和家属又渴望得到康复治疗，及时、长期、连续、综合的社区康复医疗显得尤为重要。

2 社区康复发展存在问题

社区康复在1976年由WHO首先提出，即“以社区为基础的康复”，广泛受到各个国家的重视[9]。但我国的社区康复医学存在发展不平衡等问题，分析如下。

2.1 社区康复现状与需求之间存在差距

社区康复具有投入低、覆盖广、可及性强的特点，但目前只有16.7%有康复需求的患者能得到康复服务[10]，康复服务与需求之间存在着很大差距。有学者报道[10]，56%的社区卫生医疗机构没有设立康复科，并且社区康复人员以初级职称为主，一年中只有25%的康复人员参加过康复培训，远不能满足人们对康复医疗的需求。

随着我国的老龄化速度加快，全国60岁以上人口已经达到1.85亿，其中需要康复服务的约为7 000多万人[11]。此外，估计至2030年，我国慢性病患病率将高达65.7%，其中80%的慢性病患者需要康复治疗[12]。目前社区康复事业的发展现状与对康复服务的客观需求之间存在巨大差距。

2.2 社区康复专业人员缺乏

按照国家卫生和计划生育委员会的要求，我国二、三级医疗机构共需要康复医师5.8万人，治疗师11.6万人，社区综合康复人员90.2万人，是现有康复人才的10倍以上，由此可见，目前存在着巨大的康复人才缺口[13]。以上海地区为例，2012年调查报道显示[14]，上海市康复医师和康复治疗师分别占总人口比例为2.54%和3.28/10万人，对比国际标准的康复医师和康复治疗师分别占总人口比例为10.0%～20.0%和50/10万人，专业人才不论从数量上还是质量上都存在巨大差距。

2.3 社区康复治疗项目定价较低

康复体疗项目要求治疗师与患者一对一进行徒手治疗。偏瘫肢体综合训练收费为50元/20 min，按社区卫生服务中心的医保收费标准为10%计算，患者仅承担5元/20 min，而治疗师一小时最多只能完成2人次的治疗。考虑到治疗师的工作需要耗费大量的体力和脑力，其治疗的综合技术含量远远超过目前收费价格。

2.4 养老机构的康复服务有待拓展

医养结合在理想的养老服务体系中占据重要地位[8]。2013年l0月14日，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》中，明确要求加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构等的合作[5]。医养结合是老龄化社会的迫切需求，目前养老机构的基本医疗和公共卫生由区域内社区卫生服务中心提供服务，限于场地、人员等因素，养老机构内拓展康复服务还有待于进一步加强和重视。

2.5 延伸至家庭的社区康复有待发展

很多需要康复医疗的患者，一般急性期在综合性医院接受治疗情况稳定后，大多出院回家休养，很难在大型医院或专门的康复机构中完成全部的康复治疗，因此社区及家庭的后续康复服务十分重要[15]。限于目前人力资源等各方面的原因，延伸至家庭的社区康复服务有待于进一步发展。

3 社区康复发展的对策和建议

健康是促进人的全面发展的必然要求[16]。发展、普及并推广社区康复是应对健康事业的重要措施。大力发展社区康复服务可以很好地满足患者对长期康复医疗的需求[17]。社区康复在社区医疗服务中可发挥重大作用，具有深远影响。对于社区康复发展的对策和建议如下。

3.1 加大社区康复资源投入，加强医患沟通

庞大的康复需求需要相应的康复资源建设与供应。应普及和加强相关科室医务工作者的康复医学理念，加大宣传力度，使康复与早期临床良好结合，最大程度促进患者的躯体功能恢复，发挥康复医学对患者、家庭和社会的作用[18-19]。建议组织康复专业人员参加培训，提升服务技能的同时明确职责，转变服务理念，让每一位有康复需求的病、伤、残者均能得到规范的个体化服务和优质的康复医疗服务。工作中逐步融入“大康复”的理念，从狭义的为残疾人提供康复医疗服务提升到广义的做好包括预防、保健在内的“六位一体”工作，防止新的残障发生。

将加大社区康复投入作为家庭医生制的一个服务延伸。康复服务需要与患者面对面进行，有利于医患沟通。社区卫生服务中心的康复服务可作为家庭医生的技术平台支持，在现有病床一床难求的情况下，拓展门诊或居家康复服务，甚至延伸至养老院。

3.2 加大社区康复人员数量，提升服务质量

康复医学体疗项目的社会效益大于经济效益，其中最关键的是康复专业人员。实行康复相关工作执业准入制度，增加社会对康复科医生、康复治疗师、康复护士和其他相关人员的认可与肯定，保障康复科医生、康复治疗师、护士和相关人员的福利和待遇，从而提高康复人员的自我肯定和社会认同感[20]。建议在职称评定、业务发展、绩效考核、人员编制等方面给予一定的政策倾斜，将有助于康复医务人员的队伍稳定。加强康复绩效的政策导向，包括标化工作量的提升，全科医生等临床医生对于康复治疗使用比例的提高等，从体制机制上提高康复医师的收入，体现康复工作的技术含金量。

康复医学的发展必须以加强康复相关人才队伍建设为重点，强化人才资源是第一资源的理念，改革人才培养和使用体制机制，优先培育高素质康复人才[21]。建议加强对康复专业人员的培训力度，考核培训效果，与实际工作应用、绩效考核等相结合。

3.3 加大医保康复支持力度，提升服务价格

健全社会保障体系，加快建立和完善多层次的医疗保障体系。逐步提高政府对医保的补助标准及康复相关费用的支付比例[22]。探索建立重大疾病的康复费用报销体系，不让康复成为部分人才能享受到的服务[23-24]。建议对于家庭医生责任制签约特定人群的康复治疗项目可加大医保支持力度，这样既可确保综合医院的资源不被过度利用，又能促进社区康复医学的发展，最重要的是患者得到了及时有效的康复治疗。同时适当提高康复治疗收费价格，以充分体现康复医务人员的劳动价值。

3.4 加强医疗与养老机构融合，保障老有所医

坚持政府主导，全社会共同参与[22]。国务院总理李克强在2015年11月主持召开的国务院常务会议上决定推进医疗卫生与养老服务结合，更好地保障老有所医、老有所养[25]。会议指出，推进医疗卫生与养老服务相结合是深化医改、应对老龄化、增进亿万家庭福祉的惠民举措。为促进医养融合，养老机构内设的医疗机构可作为医院康复护理的场所。建议在现有基础上加大与养老机构的融合，在养老机构内设置康复护理场所，增设康复专项服务。同时对养老机构提供技术支持，对机构内护理工作人员进行专项对口培训，提升其康复服务的意识和能力。

3.5 加大家庭网络平台发展，及时获取信息

三级医院康复医学科在完成疾病急性期的早期康复后，将患者转诊至一、二级医院进行稳定期、恢复期康复；一、二级医院康复医学科将处于急性期或疑难杂症的患者转诊至上级医院进行康复治疗。整个流程依托信息化平台，以三级医院康复医学科为技术支撑，一、二级医院康复医学科为主体，病员的分层级分阶段康复医疗即三级网络康复体系。建议在目前区三级网络康复体系的基础上，通过信息化技术将其拓展至社区小家庭。社区卫生服务中心通过平台获取患者上传信息，结合三级网络体系中的患者住院康复资料，制定相应康复治疗方案发送至家庭。患者足不出户即可进行科学合理、力所能及的康复训练，治疗结果信息也可及时上传至平台，供康复医务人员进行读取。

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