分级诊疗视角下医师多点执业现状和对策研究

胡冰松

分级诊疗和多点执业逐渐成为高频词，广东、北京等地的医师多点执业试点也均遭冷遇。与各地多点执业新政限制多且效果不佳相对应的是，医生实际“多点执业”的步伐并没有停止，许多多点执业仍在“会诊”、“外出行医”的外衣下进行。为何会有这样的现象发生？ 医师多点执业放开的风险究竟有多大？ 本研究通过对湖南医师多点执业现状进行分析，结合相关试点情况，为未来出台医师多点执业制度提供对策依据。

【关键词】多点执业；管理；试点

1 医师多点执业问题概述

当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。分级诊疗和多点执业逐渐成为高频词，所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。是根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”的要求，由国家卫生部发布的通知。本文就是在分级诊疗体系下，依托当前现状，研究如何推进医师多点执业。

2 医疗多点执业若干问题分析

从我国目前医师多点执业现状入手，究竟是哪些因素制约着医师多点执业的开展，笔者将从以下方面分析。

2.1 相关配套的政策和法律不完善

尽管有一些政策支持，但医师多点执业并没有形成系统的政策导向和具体落地操作细则，法律保障上来说也欠缺，《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》（卫生部令第5号）等相关法律中明确了医师仅能在一个执业也点行医。虽然，近几年在发展多点执业过程中，国家出台了一些文件形式的指导性意见，但这些文件的法律效力比不上正式的法律条款。

2.2 相关的人事、监管等制度不健全

长期以来，我国的公立医院实行的是事业单位人事管理制度，受雇的医师是单位人，而不是一个真正的“自由执业者”。医师仍是“单位人”，仍被固定在医院中。医生丧失了对自身人力、技术的自由使用权，成为了医院的私有财产。在这种体制下，医院通过人事管理等核心、制度和以医院治理与补偿，医生职称评定及晋升薪酬分配，医生培养与培训以及医学科研等各项外围制度形成了稳定的制度结构，对医师多点执业造成了结构性障碍。另外从监管上来看，医师因多点执业，流动性大且不同地区的规章制度及管理模式有差异，这样一来，多点执业医师不受某一特定政策制约，政府要开展监管工作难上加难。

2.3 多点执业质量受主客观因素干扰，且医疗风险较大

目前，我国卫生人力资源布局不合理，城乡之间与各级医疗服务机构之间分布不平衡，人才资源整体配置效率不高。卫生人力资源的难以替代性和公众医院一定程度的垄断，限制了社会资本举办医疗机构的发展以及良性医疗服务市场的形成。可见，我国医疗资源严重不足和失衡。多点执业医师多来自三级医院，本身三级医院一般都是人满为患，多点执业医师在原单位就要负责较重的医疗，教学、科研等工作，个别还担任了行政职务，在到异地执业时又多面临的是急重病患，这样一来，执业医师的精力和身心健康受到极大考验。在这样的状态下，医疗事故的发生概率也会增大。另外从客观条件上看，基层医院的硬件设施和人才智库相对要落后，这一点也限制了多点执业医师工作的开展，无法实现医疗诊治的有效协同，也会让医疗风险更大。一旦发生医疗纠纷，多点执业医师与基层医院之间责任介定模糊，而基层医院为了自己的经济效益和声誉，则会把责任推卸给执业医师，这样的话，多点执业的医师的职业生涯将会受以重创，多点执业的发展也会因失败个案而受到影响。

3 医师多点执业问题的完善建言

3.1 改善政府治理方式，构建医师多点执业现代治理体系

结合医师多点执业中出现的医疗和法律纠纷，政府应改善治理方式。一是坚持依法治国战略，变单纯的行政管控为依托法律手段进行管理，二是引入第三方机构如行业自律进行管理，二是引入第三方机构如行业自律组织开展医师多点执业资格准入，退出，行为规范等规制活动。三是出台政策伏待或货币补贴吸引广大优秀医药人才到基层就业，服务于基层和边远地区。

3.2 完善法律法规和政策指引并做好宣传工作

从法律上看，《中华人民共和国执业医师法》作为本领域最权威的法律文本，应当明确医师多点执业的相关范围和种类，从立法上明确哪些行为属于多点执业以及完善关于医疗纠纷中基层医院与多点执业医师责任的划定。有关税收方面的法律也要纳入多点执业医师纳税申报行为这一内容。政策 上，除了国家层面的，各省也相应出台执行细则，细则中要充分考虑当地实际，避免通过诸多限制来“管住”医师，而是要设置相关保障和监管措施，避免多点执业走入低谷。再有，就是要做好宣传工作。

3.3 用制度建设突破人事，资格准入保险等难点

在制度中首当其中的就是人事问题。2016年7月22日，在人社部举行的2016年度第二季度新闻发布会上，新闻发言人李忠在介绍事业单位人事制度改革下一步工作安排时明确表示，“研究制定高效，公立医院不纳入编制管理后的人事管理给衔接办法”。要在本轮改革中逐渐让医师从“单位人”转化为“社会人”，促进人才合理流动，也调动医师的积极性。再有，医师能否胜伤多点执业工作也应有相应的认证准入和退出制度，重点应结合医师的职称、学历、身体情况，执业表现等，并进行定期的考核。最后，应当适时出台医疗责任强制保险制度，将医师执业风险社会化，从而实现减少医疗单位管理成本，降低多点执业风险和加强第三方机构监督的效果。

参考文献

[1]马莉，黄海，伍敏等.我国实施医师多点执业的政策分析与思考[J].中国医院管理，2012，32（10）：14-15.

[2]胡美联，医师多点执业的政策障碍和可行路径[J].中国卫生政策研究，2014，7（01）：5-7.

[3]陈刚.利用多点执业推进公立医院改革的路径和策略[J].卫生软科学，2012，26（12）：1005-1008.

[4]胡晓，周典，耿敏等.医师多点执业利弊分析[J].中国医院管理，2012，32（04）：6-8.

作者单位

南华大学政治与公共管理学院 湖南省衡阳市 421001