健脾利湿中药对复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道免疫因子的影响

庞卓超

（佛山市中医院妇科，广东佛山528000）

健脾利湿中药对复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道免疫因子的影响

庞卓超

（佛山市中医院妇科，广东佛山528000）

目的观察健脾利湿中药对复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的阴道局部免疫功能的影响。方法将50例RVVC患者随机分为中西医结合治疗组（治疗组）和对照组，两组患者均根据敏感药物进行强化治疗及巩固治疗，疗程共3个月，治疗组根据辨证以完带汤加减同治，分别观察两组对阴道局部免疫因子的影响。结果50例中共有39例完成随访，其中治疗组21例、对照组18例，随访率为78％。治疗组患者治疗后阴道灌洗液IFN-γ水平明显下降，与治疗前比较，差异有显著性意义（P＜0.05），IL-4水平治疗前后比较差异有显著性意义（P＜0.05）。对照组患者治疗前后阴道灌洗液IFN-γ及IL-4水平比较差异无显著性意义（P＜0.05）。结论健脾利湿方药能显著改善复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的细胞免疫功能，降低RVVC复发率及延长复发时间，从而提高RVVC的远期疗效。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病；健脾利湿；阴道免疫因子

复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginnalcandidiasis，RVVC）是妇女常见的下生殖道炎症，1年中发作4次或4次以上有症状的VVC称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）。流行病研究发现有75％的育龄妇女一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病。45％育龄妇女经历过2次或2次以上的发作。RVVC的发生率约5％。临床上即使严格遵循诊治规范［1］，对阴道分泌物进行真菌培养及药物敏感试验，根据结果选取敏感药物进行强化治疗及巩固治疗，仍然有部分患者在治疗结束后复发，个别患者甚至在巩固治疗过程中就出现复发［2］。因此，在现有抗真菌药物治疗的基础上，如何进一步提高RVVC的远期治疗效果是当前临床工作的难点之一。近年来的研究认为，阴道局部的细胞免疫功能在RVVC的发病与复发中起着重要的作用［3-5］。而中药在调节机体免疫功能方面有着独特的优势，如果与抗真菌药物联合应用，有可能提高RVVC的远期疗效。本研究对中医辨证为脾虚湿困证的RVVC患者采用在常规抗真菌治疗的基础上配合以“完带汤”方剂的基础上加减的代煎汤剂，治疗3个月，探讨其能否有效提高RVVC的远期疗效，并观察治疗过程对RVVC患者阴道局部免疫状态的影响。

1　临床资料

1.1一般资料

选取2015年9月至2016年7月在佛山市中医院就诊的生育年龄的RVVC患者，共39例。年龄介于19岁至40岁。

1.2诊断标准

①西医诊断标准参照第七版《妇产科学》，对有阴道炎症状或体征的妇女，若在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊为VVC，一年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上，则诊为RVVC［1］。

②中医证型判断按国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［6］中脾虚湿困型带下病的辨证：分泌物色白或淡黄，量多如涕，无臭，绵绵不断。恶心纳少，腰酸神倦。舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。

1.2.1纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医证型标准者；

②18岁～60岁有性生活妇女；

③月经周期在21～45天之内；

④中医证型符合脾虚湿困：分泌物色白或淡黄，量多如涕，无臭，绵绵不断。恶心纳少，腰酸神倦。舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。

1.2.2排除标准

①妊娠期、哺乳期妇女；

②一周内接受过抗真菌药物及阴道冲洗者；

③合并内外科急慢性、重症疾病和免疫系统疾病，正在服用免疫抑制剂或免疫调节剂者；入组前3个月内曾有免疫接种者.

④对克霉唑过敏者；

⑤月经周期少于21天或大于45天者。

1.2.3病例分组与治疗方法

按照随机数字表第13行最左开始连续取40个数字，单数归入A组（西药对照组）、双数归入B组（中药+西药联合治疗组）。A组参考2012年外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范修订稿［7］，予西药凯尼汀栓剂（克霉唑阴道片500mg）（由拜耳医药保健有限公司生产）治疗，急性期予强化治疗，凯尼汀栓剂（500mg）阴道内放置，就诊当天开始，分别于第1、4、7天阴道内放置，不进行阴道冲洗；巩固期于强化治疗后予凯尼汀栓剂（500mg）阴道内放置，每周1次，不进行阴道冲洗。B组在A组常规治疗基础上，使用西药治疗同时辨证给予健脾利湿中药方口服进行治疗。分别观察治疗前后症状和体征评分、实验室检查结果（假丝酵母菌检测、阴道灌洗液中IFN-γ及IL-4等），将其结果进行统计学处理。治疗过程中出现其他病原菌感染者，以针对性用药，相应治疗。

2　标本采集及处理

2.1假丝酵母菌检测法

直接用一根消毒棉签取阴道壁中内1/3、穹窿部的分泌物，以生理盐水稀释，涂于高温消毒过的载玻片中央，厚薄均匀，高倍显微镜下查白带常规（清洁度、白细胞、假丝酵母菌、滴虫）后，用另一只消毒棉签取阴道分泌物，用细菌性阴道病诊断试剂盒（唾液酸酶法）检测。（由佛山市中医院检验室操作）

2.2免疫因子的检测

所有对象均以3mL生理盐水冲洗宫颈阴道部及阴道上段，在后穹窿吸取灌洗液约200～280mL，3 500 r/min离心5min（冷冻离心机），收集上清液置-20℃冰箱保存。妇科检查时发现阴道分泌物为血性或阴道灌洗液为血性均视为不合格样本，以排除血液中全身性免疫因子的干扰。

主要试剂干扰素γ（IFN-γ）和白介素-4（IL-4）的ELISA试剂盒购自美国RB公司。

检测方法采用EL ISA法（酶联免疫吸附试验）检测阴道灌洗液IFN-γ和IL-4浓度。分别取50μL保存的上清液样本，严格按照上述2种试剂盒的说明书进行操作，在酶标仪上以450 nm波长测样本的吸光度值，同时根据试剂盒提供的标准品制作标准曲线，计算样本中IFN-γ和IL-4浓度。

3　治疗方法

3.1综合治疗

治疗期间注意诱因的消除，停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素等，并要注意个人卫生，改变不良习惯。治疗过程中需禁性生活或严格使用避孕套。性伴侣如有龟头、包皮炎等相关疾病需同步治疗。合并其他病原体感染同时治疗。

3.2西药治疗

参考2012年外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范修订稿，予西药凯尼汀栓剂（克霉唑阴道片500mg）（由拜耳医药保健有限公司生产）治疗，急性期予强化治疗，凯尼汀栓剂（500mg）阴道内放置，就诊当天开始，分别于第1、4、7天阴道内放置，不进行阴道冲洗；巩固期于强化治疗后予凯尼汀栓剂（500mg）阴道内放置，每周1次，不进行阴道冲洗。治疗过程中出现其他病原菌感染者，以针对性用药，相应治疗［1］。

3.3中药治疗与服法

以完带汤（《傅青主女科》）为基础方，具体药物组成如下：白术20 g山药20 g党参15 g白芍10 g车前子15 g苍术10 g甘草5 g陈皮5 g黑芥穗5 g柴胡10 g。若脾虚及肾，兼腰酸者，酌加续断、杜仲、菟丝子温补肾阳；若带下日久，滑脱不止者，酌加芡实、龙骨、牡蛎、鱼古等固摄止带；若脾虚湿郁化热加用黄柏、蒲公英、紫花地丁、车前子等清热除带。

急性期强化治疗连服7天，巩固治疗于强化治疗后第一、二、三次月经净后3～7 d，予完带汤化裁，连服7天，隔周再服7天。

以上中药均由佛山市中医院中药房提供，并交由本院制剂中心统一制成水煎剂。制剂过程中使用韩国进口的韩药抽出机（Model：HI）.All0），每一剂药浓缩成300mL，最后由药液包装机真空包装成两小包，每小包150ml。包装上标注用法用量、保存方法、保质期。每天一剂，分2次早晚服用。

4　结果

两组患者在经过规定疗程的治疗后，治疗组无复发，1人因工作调动失访，对照组有2人复发，复发率为11.1％。

表1　两组治疗前后阴道灌洗液中IFN-γ及IL-4水平变化的比较（±s）

表1　两组治疗前后阴道灌洗液中IFN-γ及IL-4水平变化的比较（±s）

组别观察组例数21对照组18检测时间治疗前治疗后治疗前治疗后IFN-γ 3.7±0.8 2.62±0.61 3.37±0.9 3.13±0.82 IL-4 4.08±0.68 3.58±0.8 3.53±1.08 4.0±0.39

两组治疗前后阴道灌洗液中干扰素γ（IFN-γ）和白介素-4（IL-4），水平比较变化。表1结果表明，治疗组患者治疗后阴道灌洗液IFN-γ水平明显下降，与治疗前比较，差异有显著性意义（P＜0.05），IL-4水平治疗前后比较差异有显著性意义（P＜0.05）。对照组患者治疗前后阴道灌洗液IFN2γ及IL-4水平比较差异无显著性意义（P＜0.05）。

5　讨论

复发性外阴阴道假丝酵母菌病的病因及发病机制复杂，假丝酵母菌是阴道正常菌群组成之一，在维持阴道菌群的生态平衡及阴道自净过程中起一定作用，只有在优势繁殖时才会引起假丝酵母菌性阴道炎。而对于外阴阴道假丝酵母菌病的治疗方面西医多使用抗真菌药物进行局部或全身治疗，由于真菌的耐药性，及常用抗真菌药物不具备重建阴道内正常菌群的作用，从而常造成治疗效果不佳，患者病程迁延。而抗真菌药所造成的不良反应也较常见，特别是口服药造成的胃肠反应和肝肾功能损害、过敏反应等。目前，专门针对复发性外阴阴道念珠菌病的治疗规范主要通过延长治疗时间而达到预防复发的效果，均需要在强化治疗好转后进行为期6个月的巩固治疗，治疗周期长，患者依从性亦差。针对阴道内菌群环境重建的方法，有口服乳酶生片及阴道局部使用乳杆菌活菌胶囊等配合治疗，但效果仍待进一步观察。正是由于其病因复杂、顽固难愈以及对妇女身心影响，复发性外阴阴道假丝酵母菌病已成为临床医学的难点和研究的热点。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病反复发作，治疗棘手，目前复发机理不明确，近年来，国内外学者多着手研究RVVC患者的阴道局部免疫环境情况，并提出RVVC的发生可能与阴道局部免疫环境异常相关。如广东省广州市红十字会医院的邓敏端等人，通过对RVVC患者的阴道灌洗液，采用ELISA法检测其IFN-γ及IL-4浓度，发现RVVC组与VVC组阴道灌洗液中IFN-γ的表达水平明显高于对照组，IL-4的表达水平明显低于对照组，通过检测RVVC患者阴道灌洗液中的细胞因子，可以基本反映出患者阴道局部细胞免疫状况，可作为对RVVC治疗监测的指标之一［5，8］。再者，有广州医学院附属医院车坤兰等人有题为《复发性外阴阴道假丝酵母菌病阴道局部IFN-γ和IgE水平测定》的学术论文，亦证实阴道细胞因子与RVVC的发生有相关性。

祖国医学无复发性外阴阴道假丝酵母菌病这一病名，而归之于的“带下病”、“阴痒”的范畴，“带下”一词首见于《黄帝内经素问·骨空论》：“任脉为病……女子带下瘕聚。”隋·巢元方《诸病源候论》首次提出“带下病”的名称，指出带下有青、黄、赤、自。黑五色各候，配属五脏，指出五脏俱虚损者，为五色带俱下。《沈氏女科辑要笺正·带下》则对带下病的临床变现有了较为具体的描述：如期太多，或五色调杂及腥秽者，斯为病候。《女科证治约旨》说：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能

约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”

带下病的主要病因病机为湿邪侵犯和脏腑气血功能失调，尤其是脾、肾、肝三脏。而湿热下注则是带下病中最常见的证型，而归根结底其症结在于脾虚失运，任脉不固，带脉失约。现代中医对复发性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗研究取得了很大进展，中西医结合治疗RVVC取得了良好的疗效，动物模型及临床研究的结果显示，中药口服在治疗VVC方面具有一定的疗效，甚至有可能达到与抗真菌药物相近的治疗效果［10-12］。朱玲、罗颂平、许丽绵等从中医的整体观方面探讨RVVC的治疗策略，强调巩固治疗中祛邪的同时更为重要的是提高患者抗病能力，恢复或巩固正气［13］。黄英源、邓敏端、杨秀文等提出中药周期治疗RVVC的新思路，其研究提示中药周期疗法组方具有改善患者阴道局部细胞免疫功能的作用，中药周期疗法充分体现了中医学对疾病的治疗重在辨证施治的特色［8］。然而，尽管中医药在结合RVVC的报道如此多不胜数，但对于中医中药治疗、预防RVVC的效果却缺乏严谨、科学的研究，对其治疗机理更加是乏善可陈。

现代中药药理研究证明，中药具有扶正固本、调整气血阴阳和脏腑功能的作用，能增强细胞免疫及体液免疫功能，以及增强巨噬细胞的吞噬功能；还有一些中药对免疫系统具有双向调节作用［14］。本研究所采用的中药组方中，白术、山药、党参、甘草等均具有免疫增强或免疫调节作用。因此，对RVVC患者采用以改善机体免疫功能为主的中药治疗，将会使患者阴道局部免疫失衡的状况得到改善，从而提高其远期疗效。

本研究表明，以完带汤（《傅青主女科》）为基础方，攻补兼施，共奏健脾益气，升阳除湿之功效。“辨证论治”与“辨病论治”相结合，能显著改善RVVC患者阴道局部的细胞免疫功能，影响阴道内对RVVC复发起关键作用的免疫因子，并降低该病复发率，延长复发时间，从而提高RVVC的远期疗效。

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【责任编辑：邓军文dengjunwen69@126.com】

Effect of Chinese Medicine invigorating spleen to remove dampness on immune factors of vulv-vagina recurrent Candida Mycoderma sufferers

PANG Zhuo-chao

（Department of gynaecology Foshan traditional Chinese medicine hospital，Foshan 528000，China）

Objective to observe the spleen of TCM with dampness to recurrent vulva vagina candida disease（RVVC）of vaginal local immune function.Methods 50 cases of RVVC patients were randomly divided into the cooperation of Chinese and western medicine treatment group（treatment group）and control group，two groups of patients were based on the sensitive drugs for intensive therapy and consolidation therapy，treatment，a total of 3 months，based on syndrome differentiation treatment group to finish with tonga subtraction word，respectively to observe the effects of two groups of vaginal local immune factors.Results there are 39 patients underwent follow-up in 50 cases，including 21 cases of treatment group and 18 cases of control group，the follow-up rate was 78％.Treatment group after treatment in patients with vaginal lavage IFN-gamma levels significantly decreased，compared with before treatment，significant differences（P＜0.05），the level of IL-4 significant comparative differences before and after treatment（P＜0.05）.The control group before and after treatment in patients with vaginal lavage IFN-gamma and IL-4 level there was no significant difference compared significance（P＞0.05）.Conclusion the spleen can significantly improve the formulas with dampness recurrent vulva vagina candida disease（RVVC）cellular immune function，reduce the recurrence of RVVC recurrence rate and prolong time，thus improve the long-term curative effect of RVVC.

recurrent genital vaginal candida disease；invigorating spleen to remove dampness；vaginal immune factors

R711.7

A

1008-0171（2016）05-0076-05

2016-08-21

庞卓超（1981-），女，广东佛山人，佛山市中医院主治中医师。