小剂量阿替普酶对老年急性次大面积肺栓塞的疗效

房莉颖，吴 林

小剂量阿替普酶对老年急性次大面积肺栓塞的疗效

房莉颖，吴 林

目的 研究小剂量阿替普酶对老年急性次大面积肺栓塞的疗效和安全性。方法 选择2013年2月～2015年12月在我院诊治的老年急性次大面积肺栓塞患者80例，随机分为两组，各40例。对照组给予华法林和低分子肝素治疗；观察组在此基础上，静脉泵入小剂量（50mg）阿替普酶，两组均治疗2 w后，比较两组治疗前和治疗后的疗效及动脉血气和右心功能的变化。结果 观察组的治疗总有效明显高于对照组（P＜0.05）；与治疗前相比，治疗后两组的氧分压、二氧化碳分压、肺泡动脉氧分压差、D-二聚体、肌钙蛋白和脑钠肽均得到了明显改善（P＜0.05），且观察组的改善程度更明显（P＜0.05）；治疗后两组的肺动脉压、右室直径和三尖瓣反流压差均得到了明显改善（P＜0.05），且观察组的改善程度更明显（P＜0.05）。结论 小剂量阿替普酶对老年急性次大面积肺栓塞有较好的疗效，能明显改善动脉血气和右心功能，且不良反应少，安全有效。

急性次大面积肺栓塞；阿替普酶；疗效；安全性

急性肺栓塞是由于肺动脉分支或肺动脉主干被内源性或外源性栓子堵塞，导致心功能不全和肺循环障碍的病理、生理综合征［1］。如患者的收缩压稍下降，但心脏超声可见右心功能不全和/或心脏生物标记物水平升高，则被定义为次大面积肺栓塞。急性次大面积肺栓塞中，约有10%的患者会发生休克，造成死亡率的增加［2］。急性次大面积肺栓塞患者如无溶栓禁忌证，应尽早采取溶栓治疗。阿替普酶作为一种纤溶酶原激活物，能与纤维蛋白选择性结合，在血栓形成部位有效使纤溶酶原激活为纤溶酶，溶解血栓，使闭塞的血管再通［3-4］。目前，对于如何标准化治疗本病，尤其在溶栓以及抗凝药物的使用问题上尚有较大的争议。本研究探讨了小剂量阿普酶对老年急性次大面积肺栓塞的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 80例老年急性次大面积肺栓塞患者来自陕西省第四人民医院2013年2月～2015年12月，均符合急性次大面积肺栓塞症的诊断标准［5］，根据就诊先后顺序编号，采用奇偶数法随机分为两组。观察组40例，男23例，女17例；平均年龄（67.6±10.2）岁；伴下肢静脉疾病16例，呼吸系统疾病5例，冠心病6例，吸烟史13例；发病到入院时间平均（1.2±0.3）d。对照组40例，男22例，女18例；平均年龄（68.1±12.3）岁；伴下肢静脉疾病 15例，呼吸系统疾病6例，冠心病7例，吸烟史12例；发病到入院时间平均（1.1±0.4）d。本研究获得我院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。两组的基线资料具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予一般性支持疗法：包括绝对卧床、经鼻导管或面罩吸氧、抗休克等治疗。对照组给予口服3～5mg/d华法林，如国际标准化比值范围在2.0～3.0之间时，就停用华法林；并在腹壁皮下注射0.4 ml低分子肝素钠，每12 h皮下注射1次。观察组在此基础上，把50 mg阿替普酶 （德国 Boehringer Mannheim公司，S20020035）溶于50ml生理盐水中，静脉泵入，时间2 h，1次/d。两组均治疗2 w。

1.3 检测指标 分别在治疗前和治疗后，采用丹麦ABL500血气分析仪检测动脉氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2），计算肺泡动脉氧分压差；采集静脉血，用乳凝集法检测D-二聚体，双抗体夹心法检测肌钙蛋白，荧光免疫法检测脑钠肽。试剂盒均购自美国R2DZagnostz′cs公司；采用飞利浦IU Elite超声心动图检测肺动脉压、右室直径和三尖瓣反流压差。

1.4 疗效评价标准［5］（1）痊愈：呼吸困难和胸部疼痛消失，螺旋CT肺动脉造影显示血栓大部分溶解消失；（2）有效：呼吸困难和胸部疼痛有所改善，螺旋CT肺动脉造影显示血栓小部分溶解消失；（3）无效：呼吸困难和胸部疼痛没有任何改善，螺旋CT肺动脉造影显示血栓没有消失；（4）恶化：呼吸困难和胸部疼痛更为严重，螺旋CT肺动脉造影显示增加新的血栓。

1.5 统计学方法 应用SPSS15.00软件分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料用例和百分率表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较 观察组的治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

表1　两组临床疗效的比较（例）

2.2 两组动脉血气和相关指标的比较 与治疗前相比，治疗后两组的氧分压、二氧化碳分压、肺泡动脉氧分压差、D-二聚体、肌钙蛋白和脑钠肽均得到了明显改善（P＜0.05），且观察组改善程度更明显（P＜0.05），见表2。

2.3 两组右心功能的比较 与治疗前相比，治疗后两组的肺动脉压、右室直径和三尖瓣反流压差均得到了明显改善（P＜0.05），且观察组改善程度更明显（P＜0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 对照组有1例出现血尿，降低华法林剂量后症状消失。观察组1例鼻出血，经简单的对症处理后，出血得到有效控制。无消化道出血和颅内出血等严重并发症发生。

3 讨论

急性肺栓塞是仅次于高血压与冠心病的致死性心血管疾病，具有较高的发病率和死亡率。临床表现包括胸闷、胸疼、呼吸困难、咯血，严重者甚至晕厥、休克引起死亡［6-8］。目前主要采取的治疗方法有溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗和介入治疗［9］。对于次大面积肺栓塞患者，由于存在潜在高危风险，主要采用溶栓治疗［10］。通过溶栓治疗能溶解肺部血栓，降低肺动脉阻力，及早恢复肺组织血液再灌注，改善机体氧合功能和右室功能，恢复心肺的正常生理功能，从而降低患者的死亡率与复发率［11-12］。

表2　两组动脉血气和相关指标的比较（n=40）

表3　两组右心功能的比较（n=40）

目前临床使用的溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和阿替普酶等。阿替普酶由于疗效确切，已被广泛用于急性心肌梗死的溶栓治疗中，近年来其在急性肺栓塞的治疗应用受到越来越多的关注［13］。阿替普酶是通过基因工程技术制备的第二代溶栓药物，具有简便、快速、安全性高、操作简单、无抗原性的优点［14］。通过将血栓中无活性的纤溶酶原激活为有活性的纤溶酶，使网状不溶性纤维蛋白降解，从而使血栓得到溶解［15］。阿替普酶100mg大剂量应用时，血浆纤溶活性过强，对纤维蛋白的高选择性有可能降低甚至失去，使出血风险增加。且老年人一般合并症较多，机体代谢能力降低，这就增大了溶栓治疗的风险，因此，本研究采用剂量为50 mg，即说明书建议用量的一半。

本研究结果发现，观察组的治疗总有效率为92.5%，明显高于对照组的67.5%（P＜0.05），说明采用50 mg阿替普酶并联合应用华法林和低分子肝素钠治疗，临床疗效显著高于单纯抗凝治疗。与治疗前相比，两组的氧分压、二氧化碳分压、肺泡动脉氧分压差、D-二聚体、肌钙蛋白和脑钠肽均得到了明显改善（P＜0.05），两组的肺动脉压、右室直径和三尖瓣反流差压均得到了明显改善（P＜0.05），且观察组的改善程度更为明显（P＜0.05）。表明采取小剂量的阿替普酶进行溶栓治疗，可以在短时间内快速改善患者的右室功能不全及血流动力学，阻止了慢性肺栓塞的发生，进而改善患者预后水平，效果明显优于单纯的抗凝治疗。

观察组仅出现1例鼻出血，经简单的对症处理后出血得到有效控制，无消化道出血和颅内出血等严重并发症发生，表明阿替普酶溶栓治疗的安全性好。原因可能是阿替普酶能选择性地只激活血栓部位表面的纤溶酶原，对血栓的靶位溶解较强，而不激活血液循环中其他部位的纤溶酶原，对机体整个凝血系统的影响轻微，不会产生纤溶亢进，所以出血并发症的发生率较低。

综上所述，小剂量阿替普酶对老年急性次大面积肺栓塞有较好的疗效，能明显改善动脉血气和右心功能，且不良反应少，安全有效，是治疗急性次大面积肺栓塞的理想药物。

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Effects of lowdose alteplase on acute submassive pulmonary embolism in senile patients

Fang Liying1，Wu Lin2
1.Department of Respiratory，the Fourth People′s Hospital of Shaanxi，Xi′an，Shaanxi，710043，China；2.Department of Emergency，Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University，Xi′an，Shaanxi，710032，China

Objective To study the effects and safety of lowdose alteplase on acute submassive pulmonary embolism in senile patients.Methods A total of 80 senile patients with acute submassive pulmonary embolism admitted to our hospital from February 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into two groups（n=40，respectively）.The control group was treated with warfarin and low molecular heparin；the observation group was additionally treated with lowdose （50 mg）alteplase by intravenous pump；the two groupswere treated for two weeks.The efficacy and changes in arterial blood gases and right heart function before and after the treatment were compared.Results The overall response rate（ORR）in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）；the arterial blood gases，partial pressure of carbon dioxide，alveolar-arterial oxygen tension difference，D-dimer，troponin and brain natriuretic peptide （BNP）after the treatmentwere significantly improved（P＜0.05），and those in the observation group improved more obviously（P＜0.05）；the pulmonary arterial pressure，right ventricular diameter and tricuspid regurgitation differential pressure were significantly improved（P＜0.05），and the improvement in the observation group was more obvious（P＜0.05）.Conclusion Lowdose alteplase is effective for acute submassive pulmonary embolism in senile patients，can improve arterial blood gases and right ventricular function，and is safe and effective，causing few adverse reactions.

acute submassive pulmonary embolism；alteplase；effects；safety

R 563.5

A

1004-0188（2016）10-1147-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.020

2016-03-10）

710043西安，陕西省第四人民医院呼吸内科（房莉颖）；第四军医大学西京医院急诊科（吴 林）

吴 林，电话：18966920909；E-mail：wulin_0909@sina. com