反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜在黄褐斑皮损黑素与血管评估中的应用

黄骏 许爱娥

310009杭州，浙江中医药大学附属杭州第三医院皮肤科

反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜在黄褐斑皮损黑素与血管评估中的应用

黄骏 许爱娥

310009杭州，浙江中医药大学附属杭州第三医院皮肤科

目的用反射式共聚焦显微镜（RCM）及皮肤镜观察黄褐斑皮损中黑素及血管数量和形态，探讨黑素和血管与皮损颜色的关系。方法用RCM观察135例黄褐斑患者皮损中黑素数量及分布，其中54例患者RCM观察皮损中黑素形态和树突状黑素细胞，皮肤镜观察皮损中血管数量和形态。Spearman相关分析法分析黑素和血管与临床皮损颜色的关系。结果135例患者表皮层和真表皮交界处黑素均增加，36例（27%）真皮浅层黑素增加，未发现单纯真皮黑素增加而无表皮增加的情况。54例患者中，黑素数量评分与形态评分呈正相关（r=0.73，P＜0.001），血管数量评分与形态评分呈正相关（r=0.87，P＜0.001）；黑素与血管评分总分呈正相关（r=0.554，P＜0.001）。黑素数量、黑素形态、血管数量、血管形态均与皮损颜色呈正相关（r值分别为0.51、0.39、0.46、0.44，均P＜0.05）。结论反射式共聚焦显微镜和皮肤镜可用于黄褐斑皮损中黑素和血管情况评估，黄褐斑皮损中黑素数量及形态与血管数量及形态均呈正相关，黑素及血管数量和形态与临床皮损颜色亦均呈正相关。

黄褐斑；显微镜检查，共焦；皮肤镜检查

近年来新兴的无创诊断工具反射式共聚焦显微镜（RCM）和皮肤镜（dermoscopy）已用于皮肤色素性疾病的诊断和病情评估［1⁃2］。我们用RCM进行黄褐斑分型并观察黑素颗粒、树突状黑素细胞，结合皮肤镜观察血管数量和形态，分析上述指标的形态特点及其与皮损颜色的关系。

一、病例选择

收集杭州市第三人民医院皮肤科门诊2014年6月至2015年3月黄褐斑患者，确诊患者均符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年制定的标准［3］，并签署知情同意书。

二、研究方法

用RCM检测135例黄褐斑患者皮损黑素数量和分布部位，其中54例用RCM观察皮损黑素形态和树突状黑素细胞形态，用皮肤镜观察血管数量和形态。

1.检测方法：采用RCM（vivascope1500，美国Lucid Inc公司）成像系统对患者的典型皮损和正常皮肤进行逐层扫描成像，放大倍数为30倍，用蒸馏水作为黏合窗与组织之间的浸液。采用德国FotoFinder公司皮肤镜系统（Medicam 800HD）采集图像。以70%乙醇［4］作接触媒介，消除皮肤表面反光。用德国CK公司MPA580多探头皮肤测试仪检测皮肤黑素指数和血红蛋白指数。

2.评分方法：见表1。

3.统计学方法：数据分析采用SPSS19.0统计学软件。黑素和血管数量及形态与皮损颜色之间的相关性比较采用Spearman相关性分析。检验水准α=0.05。

三、结果

1.一般情况：135例黄褐斑患者中，男3例，女132例，年龄18～55岁，病程2个月至10年。临床皮损颜色评分为（-）～（+++）者分别有0、32、59、44例，54例进行黑素和血管数量及形态评估的患者皮损颜色评分为（-）～（+++）者分别有0、9、17、28例。

2.135例黄褐斑黑素分布部位：与周边正常皮肤相比，所有黄褐斑皮损处表皮和真表皮交界处黑素数量均增多，RCM下表现为表皮和真表皮交界处圆形/椭圆形黑素颗粒（图1A），真表皮交界处有时可见增大增粗的色素环（图1B）。36例真皮浅层可见黑素增加，RCM显示为散在的高折光噬黑素细胞（图1C）。未发现单纯真皮浅层黑素增加而无表皮和表真皮黑素增加的情况（表2）。仅有表皮和真表皮交界处黑素增加的患者（即表皮型）共99例（73.3%），真表皮都有黑素增加的患者（即混合型）共36例（26.7%）。

3.54例黄褐斑黑素情况：

（1）黑素数量：正常皮肤表皮内无异常黑素颗粒，RCM下棘层细胞排列成典型的蜂窝状。表皮黑素数量评分（-）～（+++）者分别有0、13、19、22例，与皮损颜色评分呈正相关关系（r=0.51，P＜0.001）。

（2）黑素形态：表皮棘层细胞典型的蜂窝状模式（图1D）见于正常皮肤。表皮黑素数量的增加往往伴随着黑素整体模式的改变。RCM显示，10例为无结构模式，即黑素散在分布无特征（图1E）；12例表现为特征性的鹅卵石样模式（图1A），或色素环呈发夹模式、大圆环模式（图1B）；32例黑素颗粒布满全视野，呈繁星模式（图1F），或呈融合色素环模式（图1G）。黑素形态与数量评分呈正相关（r=0.73，P＜0.001），与皮损颜色评分呈正相关（r=0.39，P=0.003）。

（3）黑素指数：黑素指数评分为（-）～（+++）者分别有0、2、20、32例，与色素数量及形态评分均呈正相关（r=0.49、0.57，均P＜0.001）。

4.54例黄褐斑血管情况：

（1）血管数量：正常皮肤皮肤镜下表现为淡黄/白色背景，其上无斑点、斑片，亦无血管影（图2A）。与周边正常皮肤相比，皮损处血管数量评分为（-）～（+++）者分别有13、15、11、15例，与皮损颜色评分呈正相关关系（r=0.46，P＜0.001）。

表1 反射式共聚焦显微镜（RCM）、皮肤镜和皮肤测试仪评估黄褐斑皮损计分标准

（2）血管形态：5例未见血管，皮肤镜下为淡褐色至深褐色的均匀斑片，背景呈淡黄色/褐色（图2B）。8例（+），亦未见血管，但背景呈淡红色至鲜红色，呈斑片模式（图2C）。血管清晰可见的情况见于血管形态评分（++）和（+++）者，其中，28例评分（++），呈条状模式（图2D）或分支模式（图2E）；13例（+++），表现为特征性的网状模式（图2F），皮肤镜下血管改变对应组织学上扩张充血的血管。血管形态与数量评分相一致（r=0.87，P＜0.001），与皮损颜色呈正相关关系（r=0.44，P=0.001）。

（3）血红蛋白指数：54例患者中，血红蛋白指数评分为（-）～（+++）者分别有3、24、16、11例，血红蛋白指数评分与血管数量及形态评分均呈正相关（r=0.56、0.60，均P＜0.001）。

5.54例黄褐斑皮损黑素与血管的关系：黑素评分总分（数量+形态）与血管评分总分（数量+形态）呈正相关关系（r=0.55，P＜0.001）。

6.RCM下树突状黑素细胞特点：进行RCM形态学评估的54例患者中，20例未见树突状细胞，14例呈分支模式，为纤细的带状外观，稀疏分布于毛囊周围，远离毛囊口即难以观察到（图3A）。10例呈星爆模式，外观似爆炸的火星（图3B）。10例树突状细胞体积较大，形态夸张，呈杆状模式（图3C）或网状模式（图3D）。

表2 反射式共聚焦显微镜观察黄褐斑皮损中黑素数量及分布

四、讨论

我们研究发现，所有黄褐斑皮损表皮层黑素均增加，没有发现单纯血管改变而无色素改变的情况（即血管型），大多数患者（49/54）具有血管改变，真皮浅层存在管腔样结构（有学者采用组织病理学检查证实RCM下的管腔样血管结构即为增生扩张的血管［7］）。血管无改变是否为黄褐斑病程中暂时的表现，随着病情的发展是否会出现血管改变，以及血管改变在黄褐斑个体化治疗中的指导意义还有待进一步扩大样本量研究。

黄褐斑临床表现为黑/黄褐色，取决于局部黑素和血液中血红蛋白含量，两者的改变均会导致肤色变深［8⁃9］。我们研究发现，黑素和血管数量及形态与皮损颜色均呈正相关关系，与既往结论一致。以往研究多侧重于观察黑素情况，而较少关注血管变化。我们采用皮肤镜观察皮损血管情况，发现血管改变出现在大多数患者（49/54），血管数量和形态与黑素数量和形态呈正相关。结合黑素和血管与皮损颜色的联系，我们认为皮损颜色越深，其黑素增加越多，血管增生扩张越明显。有研究显示，黄褐斑皮损处血管内皮生长因子增多且黑素细胞表达其受体，在临床上使用氨甲环酸治疗黄褐斑取得良好疗效［10⁃11］。推测黑素和血管改变共同参与黄褐斑的发病过程，可能为黄褐斑治疗的两项靶点。

以往关于黄褐斑的RCM研究中常观察到形态各异的树突细胞［5，12］，但对其不同形态所代表的意义研究较少。已有研究采用电镜和免疫组化等方法证实RCM观察到的树突细胞即活化状态下的黑素细胞［12⁃13］，而使用 Nd：YAG 激光治疗黄褐斑，其中具有树突细胞的患者均在8个月内复发，而无树突细胞者不复发［14］，我们推测正是由于黑素细胞处于高度活跃状态而导致了激光治疗的失败。为了进一步评估黑素细胞的活跃程度，我们首次对树突细胞形态进行评估。研究发现，树突细胞只出现于皮损处，有多种不同的形态，且与临床密切相关，54例患者中有10例评为（+++），均有近期（2个月内）暴晒史，且暴晒后皮损颜色加深，而评分（-）的患者近期均无暴晒史，亦无病情加重史。推测暴晒刺激了黑素细胞，致其活化成树突状，产生过量的黑素而加深皮损颜色。因此了解树突细胞的形态学改变，评估其活跃程度对临床治疗可能有所帮助，建议树突细胞阳性（≥+）的患者不宜激光治疗，需经恢复皮肤屏障等避光治疗后再考虑是否需要激光治疗。

以往的研究多以RCM观察黑素数量以评估黄褐斑皮损处黑素增加情况，该分级主要依靠观察者的主观感觉进行，缺乏详细客观的评分标准，主观性较强［5⁃6］，我们尝试观察黑素颗粒形态的变化，使评估标准更客观和具体。另外，我们用皮肤镜观察黄褐斑血管数量和形态变化，弥补RCM难以计数血管数量的缺陷，也为黄褐斑的血管研究做了补充。当然，由于样本量的限制及缺乏病理学支持，我们的研究结果及黄褐斑血管与色素评分间的关系有待进一步验证。

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Application of reflectance confocal microscopy combined with dermoscopy in assessing melanin and blood vessels in chloasma lesions

Huang Jun,Xu Ai′e
Department of Dermatology,Third People′s Hospital of Hangzhou,Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310009,China

Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo investigate the morphology and quantity of melanin and blood vessels in chloasma lesions by using reflectance confocal microscopy（RCM）and dermoscopy,and to explore the relationship of melanin and blood vessels with lesion color.MethodsRCM was used to evaluate the quantity and distribution of melanin in lesions of 135 patients with chloasma,and to observe the morphology of melanin and dendritic melanocytes in 54 of the 135 patients,and dermoscopy was performed to assess the quantity and morphology of blood vessels in lesions of the 54 patients.Statistical analysis was carried out by Spearman correlation analysis to assess the relationship of melanin and blood vessels with lesion color.ResultsIncreased quantity of melanin was observed in both the epidermal layer and dermo⁃epidermal junction in all the 135 patients,and in only the superficial dermis in 36（27%）patients.No patients showed increased quantity of melanin in only the dermis without epidermal involvement.Among the 54 patients,there was a positive correlation between the quantity score and morphology score of melanin（r=0.73,P＜ 0.001）,between the quantity score and morphology score of blood vessels（r=0.87,P＜ 0.001）,as well as between the total melanin score and total blood vessel score（r=0.554,P＜ 0.001）.Lesion color was positively correlated with the quantity and morphology of melanin（r=0.51,0.39,respectively,bothP＜ 0.05）and blood vessels（r=0.46,0.44,respectively,bothP＜ 0.05）.Conclusions RCM and dermoscopy can be used to evaluate melanin and blood vessels in chloasma lesions.There is a positive correlation between the quantity and morphology of melanin and between those of blood vessels in chloasma lesions,and lesion color is positively correlated with the quantity and morphology of melanin and blood vessels.

Chloasma;Microscopy,confocal;Dermoscopy

许爱娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.08.015

国家自然科学基金（81271758、81472887）；卫生部科学研究基金——浙江省医药卫生重大科技计划（WKJ2012⁃2⁃036）；杭州市重大科技创新项目（20122513A02）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81271758,81472887）;the Scientific Research Fund of the Ministry of Health--Major Science and Technology Projects of Zhejiang Province（WKJ2012⁃2⁃036）;the Major Science and Technology Innovation Projects of Hangzhou（20122513A02）

2015⁃09⁃15）

（本文编辑：尚淑贤）