20例乳腺叶状肿瘤临床病理分析

邵志叶，陈卫宇，许海芳

（慈溪市妇幼保健院，浙江 慈溪315300）

20例乳腺叶状肿瘤临床病理分析

邵志叶，陈卫宇，许海芳

（慈溪市妇幼保健院，浙江 慈溪315300）

目的 探讨乳腺叶状肿瘤的临床和病理学特征及其鉴别诊断。 方法 回顾性分析20例乳腺叶状肿瘤病例的临床及病理资料。 结果 20例均为女性，其中良性9例，交界性7例，恶性4例。镜下瘤组织由良性的上皮成分和不同分化程度、活跃增生的间质细胞组成，形成明显的叶状结构。免疫组化显示CD34、CD10在良、恶性叶状肿瘤鉴别诊断中有一定意义。 结论 乳腺叶状肿瘤较为少见，多发生于35～50岁女性，组织形态变化多样，交界性和恶性病例复发率高，少数可发生血道转移，淋巴结转移少见，组织学上应与富于细胞性腺纤维瘤和真性肉瘤相鉴别。

乳腺肿瘤；叶状肿瘤；免疫组织化学

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumours，PTs）是一组比较少见、组织学上具有双向分化特征的肿瘤。作者收集整理2000～2016年临床病理诊断的乳腺叶状肿瘤20例患者的临床资料，结合文献探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照WHO叶状肿瘤组织学分级法分类诊断标准［1-2］收集整理20例乳腺叶状肿瘤患者的临床资料，其中良性9例，交界性7例，恶性4例。20例均为女性，年龄30～72岁，平均（45.6±5.5）岁。病程1～30个月，平均（10±2）个月。发生在乳腺左侧7例，右侧13例。肿块平均长径（6.5±1.2）cm。2例良性、5例交界性、2例恶性有术后复发病史，首次手术后平均复发时间（12.5±6.5）个月，其中1例交界性患者于首次手术后2年、4年共复发2次，其中2例恶性病例发生肺转移。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。同时进行免疫组化超敏S-P法标记，DAB显色，所用抗体均为Dako公司产品。

1.3 统计学处理 良性、交界性和恶性PTs病例肿瘤组织免疫组化阳性表达率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 巨检 12例肿块境界清楚，无包膜，结节呈分叶状，有突起，8例呈浸润性生长，界线不清。瘤体切面多数为灰白、褐色，分叶裂隙状。4例恶性者呈质软的鱼肉状，均伴有不同程度的出血、坏死。

2.2 镜检 肿瘤由良性的上皮成分和活跃增生的间质成分组成。上皮成分均为良性增生腺上皮，数量多少不一，其中伴有鳞状上皮化生者2例，伴有大汗腺化生者1例。间质成分多为不同分化程度的成纤维细胞，排列成编织状、旋涡状结构，在其所围绕的腺管周围细胞增生更密集，并形成各区域疏密不均的“叶状结构”。交界性和恶性者间质细胞有异型性和多形性，核分裂相易见。其中2例恶性PTs见坏死、出血，有1例恶性PTs见间质细胞伴软骨肉瘤和脂肪肉瘤等异质形成分（图1）。本组良性、交界性和恶性PTs病例肿瘤组织免疫组化阳性表达情况见表1。1例良性PTs病例免疫组化CD34呈阳性表达 （图2），1例恶性 PTs胞免疫组化CD10、P53分别阳性表达（图3～4）。

3 讨论

现认为PTs起源于小叶内或导管周围间质，其具有纤维及肌纤维母细胞分化的特点，可以是原发的，也可以是由腺纤维瘤转化而来，因为部分PTs病例确实可见到先前存在腺纤维瘤的迹象［1］。

图1 恶性PTs部分区有脂肪肉瘤成分（HE×200）

图2 良性PTs病例瘤细胞免疫组化CD34呈阳性表达（SP×200）

图3 恶性PTs瘤细胞免疫组化CD10呈阳性表达（SP×200）

图4 恶性PTs病例瘤细胞免疫组化P53呈细胞核阳性表达（SP×200）

表1 本组免疫组化阳性表达情况

在西方国家PTs占全部乳腺原发肿瘤0.3%～1.0%，占乳腺所有纤维上皮性肿瘤2.5%。好发于中年妇女 （40～50岁），发病年龄明显大于纤维腺瘤（15～20岁）。但在亚洲国家，PTs发病年龄较轻（25～30岁）［1］。恶性PTs患者的年龄比良性者平均大2～5岁。此外也有男性患PTs的病例报道。本组发病年龄较大，为30～72岁，平均（45.6±5.5）岁，病变均为单侧发生，位于乳腺左侧7例，右侧13例，表现为质硬、无痛性肿块，与皮肤不粘连。本组肿块平均长径（6.5±1.2）cm，体积大的瘤体可引起表面皮肤紧绷、静脉扩张，但无皮肤溃疡形成。

肿块肉眼境界多数较清楚，质硬，切面呈淡粉色、褐色或黏液样，并可见到特征性旋涡状结构，伴有类似叶芽状弯曲的裂隙，有时可碎裂成外形不整的绒毛状。恶性病例浸润性生长边界不清，常伴出血和坏死。PTs组织形态变化多样，可具有下列特点：（1）间质细胞多结节状增生形成典型的分叶状结构，而导管周围的间质细胞密集增生形成袖套样结构；（2）导管腺上皮可正常、增生，也可伴有分泌反应；（3）部分病例间质细胞增生可形成旋涡状、栅栏状排列；（4）恶性PTs可异源性分化，出现骨肉瘤、脂肪肉瘤和软骨肉瘤等成分。

PTs间质细胞 SMA、CD117、CD34、CD10、CD99、BCL-2、P53等标记可阳性，少数病例S-100、ER、PR也可阳性，其中CD34、CD10在良、恶性PTs鉴别诊断中有一定意义。CD34在良性PTs和腺纤维瘤中的间质细胞中呈强阳性表达，而在交界性和恶性PTs中普遍失表达；CD10则在交界性和恶性PTs中的表达均高于良性PTs，并且表达CD10的良性PTs有较高的复发率。此外，P53和Ki-67的中到强阳性的表达仅出现在交界性、恶性PTs中［3-4］。本组资料统计结果也显示CD34在良、恶性PTs鉴别诊断中有一定意义。Sawyer等［5］研究显示，CD117在部分交界性和恶性PTs中高表达，运用RT-PCR技术也证实部分病例出现mRNA的上调，并且提出这些病例在手术后尝试运用格列卫治疗的可能性。

良性PTs需要与富于细胞性腺纤维瘤 （FA）鉴别。主要鉴别点是PTs具有：（1）边界虽清楚，但呈推挤状生长，没有包膜；而典型的FA有一层纤维包膜，有些早期的FA虽没有包膜，但边界并不呈推挤状生长；（2）核分裂像常常能够找到，而FA的间质细胞核分裂像无或极少；（3）贴近腺管周围瘤细胞生长更为活跃致使瘤组织分叶状结构明显，而FA梭形间质细胞总体分布均匀。有时良性PTs和FA的确很难区分，如果间质细胞核形较为一致，无核分裂像，年龄较轻的患者则一般诊断为腺纤维瘤。恶性PTs应与乳腺原发性纯粹性肉瘤鉴别，主要依赖于发现残存的上皮结构以资鉴别，往往需要多方取材进行查找［3］。本组有1例因缺少上皮结构而诊断乳腺肌纤维母细胞肉瘤并肺部转移，最后经中华医学会学术年会讨论诊断恶性PTs伴部分肌上皮分化。

良性和恶性PTs均可复发，多发生在2年内。复发病灶瘤组织可以与原发瘤组织学特点一致，也可以显示去分化特点。PTs很少发生腋窝淋巴结转移，但几乎可以转移到所有内脏器官，以肺和骨最常见［1］。本组2例恶性PTs均为肺转移。局部复发和转移的发生与PTs分级和手术切除范围有关。资料显示，PTs总复发率为21%，其中良性、交界性和恶性PTs分别为17%、25%和27%。PTs总转移率为10%，其中良性、交界性和恶性PTs分别为0%、4% 和22%［6］。本组良性、交界性和恶性PTs复发率分别为22%（2/9）、71%（5/7）和50%（2/4），4例恶性PTs转移率为50%（2/4）。

［1］Tavassoli FA，Devilee P.WHO classification of tumours of tumours of breast and femeale genital organs.Lyon：IARC Press，2003，100：1

［2］Lakhani SR，Ellis IO，Schnitt SJ，et al.WHO classification of tumors of the breast.4thed.lyon:IARC Press，2012：1

［3］ Tan PH，Jayabaskar T，Chuah KL，et al.Phyllodes tumors of the breast.Am J Clin Pathol，2005，123（4）:529

［4］开金云，孟刚.乳腺叶状肿瘤的形态学与免疫表型特征.安徽医科大学学报，2007，42（5）：508

［5］Sawyer E J，Poulsom R，Hunt F T，et al.Malignant phyllodes tumors show stromal overexpression of c-myc and c-kit.J Pathol，2003，200:59

［6］吕淑华.乳腺叶状肿瘤.中国肿瘤临床，2006，33（3）：175