血糖正常产妇无法避免巨大儿

来源:医学论坛网

血糖正常产妇无法避免巨大儿

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2016年，ACOG(美国妇产科医师学会)推出173号实践指南，来代替2000年的22号巨大胎儿文件。这个实践指南至少两点刷新了我们一般的认知：

1.对于非糖尿病患者，饮食控制、生活方式的调节和运动都似乎没有办法避免巨大胎的发生。

2.超声检查评估的准确性并不比临床医生的体格检查更优越。有经验的临床医生通过触诊估计胎重的准确性与超声相同。经产妇对于自己胎儿是否超过4000g的评估与临床医生通过体格检查准确性是一样的。

一、定义

胎儿过度生长常常有两种描述：1.大于胎龄儿，即在相应孕周，胎儿体重达到或超过同孕周90%百分位点。2.巨大胎，即无论孕周，胎儿体重达到4Kg或者4.5Kg。

从低Apgar评分、新生儿辅助通气时间＞30分钟、产伤等不良结局方面，美国国家卫生统计中心(NCHS)对830万的出生数据进行统计，将巨大胎分为三类：

新生儿出生体重4000g～4499g者，产程异常及新生儿并发症增加。新生儿出生体重4500g～4999g者，母体损伤率及新生儿发病率明显增加。

新生儿出生体重≥5000g，死产及新生儿死亡率戏剧性地增加。

二、发病率

活产新生儿中出生体重超过4000g者发生率为8%，超过4500g者发生率为1.1%。

阴道试产过程中肩难产的发病率为0.2%～3.0%，若新生儿体重≥4500g，肩难产发生率增加至9%～14%。若新生儿体重≥4500g，且合并母体血糖高，则肩难产发生率达20%～50%。

虽然巨大胎明显增加肩难产的风险，但多数肩难产仍发生于正常体重的新生儿中。

三、高危因素

1.孕前糖尿病和妊娠期糖尿病患者，新生儿脂肪更多、肩宽更宽、头围-腹围-胸围比例更小、上身皮肤皱褶更多。对于进行饮食控制及指导的妊娠期糖尿病患者，巨大儿风险降低。

2.母体体重、孕期体重增加和巨大胎的发生之间关系复杂。因为肥胖女性糖尿病概率增加，而且孕期体重过度增加可能本身就是胎儿生长过度的表现。

3.孕周：孕39～40周之间，巨大胎发生率占1.3%，而孕41周以上，巨大胎发生率为2.0%。

4.既往史：若分娩过4000g以上新生儿的女性，下次分娩新生儿体重超过4500g的概率较无该既往史的女性增加5～10倍。

5.母亲出生体重：母亲出生体重为3600g及以上者，生出巨大胎的概率是出生体重在2700g～3500g之间的母亲的两倍。

6.遗传、种族、人种也在一定程度上影响巨大胎的发生。

四、诊断

产前的评估无法做到绝对精确，确诊只能靠生后测量新生儿体重。

常见诊断方法：高危因素的评估、体格检查及超声检查。

对于无高危因素的患者，超声不能提高巨大胎的诊断率。超声与临床医生的体格检查相比，也不提高诊断率。有意思的是，经产妇评估自己所孕胎儿为巨大胎的能力等同于超声检查或者临床医生的体格检查。

五、并发症

母体损伤：

剖宫产风险增加：一个长达7年的随机随访研究提示，虽然巨大胎发生率并未增加，但因考虑巨大胎而行剖宫产手术的概率增加10%。

产后出血风险增加。

会阴III度裂伤和IV度裂伤风险增加2～3倍，尤其是在合并肩难产时。

胎儿损伤和死亡：

常见的是锁骨骨折和臂丛神经损伤，尤其是C5、C6损伤。

巨大儿出生时锁骨骨折风险增加10倍。

臂丛神经的损伤率占1.5%。若顺产的新生儿体重超过4500g，臂丛神经损伤风险增加18～21倍。围产协作计划追踪59例臂丛神经损伤患儿，生后4月，有6例患儿仍然存在症状。至生后2年，仅有4例患儿症状未缓解。另一例大型研究提示，80%～90%患儿于生后1年内症状缓解。持续性臂丛神经损伤更多见于体重过大的新生儿，尤其是出生体重超过4500g者。

巨大胎也与5分钟Apgar评分低有关。且日后超重和肥胖风险也增加。

六、临床建议

1.临床评估胎儿体重的准确性如何？

出生前无法确诊。超声检查评估的准确性并不比临床医生的体格检查更优越。有经验的临床医生通过触诊估计胎重的准确性与超声相同。经产妇对于自己胎儿是否超过4000g的评估与临床医生通过体格检查准确性是一样的。

通过测量宫高腹围联合腹部触诊诊断巨大胎的准确性不足50%。

2.超声评估巨大胎的准确性？

对于血糖不高的孕妇而言，使用超声估计巨大胎的敏感性为22%～44%，特异性为99%，阳性预测值30%～44%，阴性预测值为97%～99%。

但超声对4500g以上胎儿的评估价值有限。目前超声估计胎重的方法是测量胎儿各径线后通过公式所得。一个研究使用了36种公式去评估胎儿体重，对于胎儿体重超过4500g的评估，敏感性仅仅为22%，假阳性率达7%。

3.存在有效的治疗或者预防巨大胎的干预方法吗？

对于糖尿病的孕妇，控制高血糖能够降低巨大胎的发生率。

对于非糖尿病患者，饮食控制、生活方式的调节和运动都似乎没有办法避免巨大胎的发生。一项随机试验对孕9周～11周的孕妇们采取每周进行3次为时1小时的有氧锻炼，持续至分娩，未锻炼者巨大胎发生率4.7%，锻炼者发生率1.8%(P=0.04)。

4.什么时候对怀疑巨大胎的患者考虑行剖宫产术？

非糖尿病患者，估计胎重≥5000g时;糖尿病患者，估计胎重≥4500g时，考虑预防性剖宫产术。但这一做法仍该有争议。

5.什么时候对怀疑巨大胎的患者考虑行引产术？

在任何孕周，怀疑巨大胎都不是引产指征。因为不改变母胎结局。而且孕38周前因巨大胎而引产，新生儿高胆红素血症发生率增加，需要蓝光治疗的风险增加。

6.多少例预防性剖宫产能够避免一例臂丛神经损伤？

从成果效益分析来看，对于不合并糖尿病的患者而言，估计胎重＜5000g者，不值得为预防臂丛神经损伤而行预防性剖宫产。

为避免一例臂丛神经损伤，对于估计胎重≥4500g者，需行233～1026例剖宫产。对于估计胎重≥5000g者，需行85～373例剖宫产。

7.若怀疑巨大胎，这一诊断将对阴道试产产生什么影响？

临床决策者可能会产生过多干预。

一项包含1960例患者的研究表明，对于被告知自己所怀胎儿偏大的孕妇，引产几率、要求剖宫产的几率以及计划性剖宫产的几率都增加。

也许最重要的是决定在阴道试产过程中胎儿下降至中骨盆时决定是否手术。对于胎重大于4500g的孕妇，中位钳产增加了50%肩难产的发生率。除非特殊情况，否则若胎儿通过中骨盆产程不正常，且估计巨大胎的情况下，建议剖宫产术。

怀疑巨大胎不是剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的禁忌证，但需要综合评估。

总 结

A级推荐：

妊娠期对于巨大胎的评估是不精确的。超声检查对巨大胎诊断的准确性不比临床医生通过体格检查来得更高。

B级推荐：

怀疑巨大胎并不是引产指征，因为不改变母胎结局。

对于胎重估重4500g以上者，第二产程延长或者第二产程停滞是剖宫产指征。

除非特殊情况，否则若怀疑巨大胎的情况下，胎儿通过中骨盆时若出现产程停滞，应建议剖宫产术。

超声评估胎重的意义，应在于其对巨大胎的排除性诊断，这可能能够避免母体损伤。

C级推荐：

虽然孕期估重胎重不能足够精确，但对于非糖尿病患者，估计胎重≥5000g时;糖尿病患者，估计胎重≥4500g时，可考虑预防性剖宫产术。

怀疑巨大胎时，孕妇应被给予个体化的咨询，告知阴道试产及剖宫产的利弊。

于患者、妇产科医生及其他产科工作者而言，对于剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的患者进行综合评估是合适的，但如果仅仅怀疑巨大胎，则不应阻止患者阴道试产。

子宫肌瘤手术途径的选择肌瘤剔除术经阴道肌瘤剔除术(TVM)

适合于带蒂的黏膜下子宫肌瘤，瘤体突于阴道内，蒂根位置低，瘤蒂可在颈管内触及;阴道较宽松，无盆腔粘连、子宫活动度好的肌瘤单发或小于3个浆膜下或肌壁间子宫肌瘤，不伴有卵巢病变;宫颈肌瘤，如肌瘤位于宫颈阴道部者。TVM具备阴式手术微创性的优点，而相对于腹腔镜肌瘤剔除术，TVM又有经腹手术的部分优点：即可以触摸，减少遗漏，缝合时关闭瘤腔较确切。

宫腔镜肌瘤切除

是治疗黏膜下肌瘤的最佳治疗方法。当肌壁间肌瘤瘤体突向官腔超过1/2，不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略时，可选择宫腔镜手术。宫腔镜手术可切除肌瘤的大小尚无定论，侵及肌层的深度是最先应考虑的因素。对于长径＞5 cm、肌瘤位于肌层部分＞50%的患者，宫腔镜手术切除有一定困难。

腹腔镜肌瘤剔除

适应证仍未取得统一意见，与手术医师的手术经验关系密切。目前认为，浆膜下或阔韧带子宫肌瘤、多发的3～4个中等大小(≤6 cm)的肌壁间子宫肌瘤、直径7～ 10 cm的单发肌壁间子宫肌瘤适合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对于直径＞10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者，腹腔镜肌瘤剔除有一定困难。

经腹肌瘤切除术(TAM)

适应证广泛，适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者，不受肌瘤位置、大小和数目的限制，尤其是多发肌瘤估计其他方法难以切净、盆腔有多次手术史、粘连较重、子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤以及各种途径剔除术后复发的肌瘤。

上述每种术式都有各自的优缺点。经阴道肌瘤剔除腹部无瘢痕，腹腔干扰小，并发症少，但肌瘤容易被遗漏，仁其是后壁肌瘤，操作难度大，容易造成出血和损伤，需县备良好的阴式手术技术。宫腔镜只能切除黏膜下肌瘤，适应证有限。腹腔镜肌瘤剔会术因没有触摸感，容易遗漏，靠近黏膜下时，容易进入宫腔。经腹肌瘤剔除术术野广，触摸感好，不容易遗漏，对靠近官腔的肌壁间肌瘤，可以避免进入官腔，但为非微创手术。

子宫切除途径经阴道子宫切除手术

适合于无盆腔多次手术史，盆腔无粘连及炎症;附件无肿块或不需探查或切除附件;个别腹部肥胖者;子宫体积不超过3个月妊娠大小;伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者，阴式途径子宫切除术处理附件问题有一定难度。术前需要评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量，及有无附件病变。

腹腔镜子宫切除

适合于除瘤体太大(子宫体积大于孕14周)、盆腔重度粘连、生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌不宜选择腹腔镜以外的病例。具备微创手术的优点。

经腹子宫切除

视野暴露好、有利于处理难度较大的手术，可以完成经阴道和腹腔镜所不能完成的子宫切除，尤其是肌瘤剔除术后复发、疑有恶变、盆腔粘连较重者。其缺点在于腹部创伤大，对腹腔干扰多，术后患者恢复较慢。

腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)

可克服阴式手术视野窄、不利于附件处理和分离盆腔粘连的不足，又具备微创特点，但随着腹腔镜技术的熟练和提高，LAVH也随之减少，逐渐被腹腔镜子宫切除替代。

特殊类型肌瘤宫颈肌瘤

如选择剔除，腹腔镜和经阴道较困难，经腹并发症相对小;如选择全子宫切除可根据术者能否承担此类复杂手术的能力选择手术途径。宫颈残端肌瘤因有手术史，，加之此手术复杂，容易出现副损伤，故行经腹手术相对安全。

阔韧带肌瘤

经阴道手术风险较大，多选择腹腔镜或开腹，依术者具体而定。

综合选择要点

事实上，每种途径都有其各自的适应证，有些可能仅适合于一种途径，当经阴道、经腹及腹腔镜三种途径均能完成肌瘤手术时，首选应是经阴道，其次是腹腔镜，最后是开腹。阴式、腹腔镜子宫切除术均具有微创的特类复杂手术的能力选择手术途径。宫颈残端肌瘤因有手术史，加之此手术复杂，容易出现副损伤，故行经腹手术相点，恢复快，腹腔镜比经阴道更能清楚地了解盆腔情况，术野清晰。

然而腹腔镜及阴式子宫切除都有一定的局限性，尤其是对于较困难的子宫切除术，经腹手术仍为明智的选择。如有些病例虽适合微创手术，但如术者不具备娴熟的技术，则可使微创变成巨创。相反的，有些不完全具备微创手术的病例，但对经验丰富、技术娴熟的医生，选择微创途径可最大限度地减少患者创伤。