74例宫腔镜子宫纵隔切除术后不同辅助治疗方法与妊娠结局分析

陈　瑜,项静英

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院,江苏无锡 214002)



74例宫腔镜子宫纵隔切除术后不同辅助治疗方法与妊娠结局分析

陈瑜,项静英△

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院,江苏无锡 214002)

目的研究宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)术后不同辅助治疗方法对妊娠结局的影响。方法对74例子宫纵隔患者行TCRS，术后随机分为A、B、C组：A组24例，术后辅助宫内节育器(IUD)治疗；B组25例，术后辅助人工周期治疗；C组25例，术后无辅助治疗。随访2～25个月，分析比较妊娠结局。结果3组术后随访总数70例，妊娠率为91.4%。3组足月活产比例分别为A组70.0%，B组69.6%，C组71.4%。51例分娩者中经阴道分娩占37.3%，剖宫产占62.7%，发生胎盘粘连19例，未发生胎盘植入、产后出血。结论TCRS显著改善纵隔子宫妊娠结局，但不同辅助治疗结果无明显差异。

宫腔镜；子宫；纵隔；人工周期；宫内节育器；妊娠结局

纵隔子宫为双侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致，约占全部子宫畸形80%～90%[1]。纵隔子宫生育结局差：胚胎存活率仅为6%～28%，反复流产率60%以上，不孕率高达35%[2-3]。从20世纪80年代起宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)，已成为切除子宫纵隔的主要手段。2010年l月至2013年12月，本院应用宫腔镜电切术治疗子宫纵隔74例，术后辅助宫内节育器(IUD)或人工周期的治疗方法，比较不同治疗方法在改善妊娠结局方面有无差异，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年l月至2013年12月本院就诊病例，通过B超、子宫输卵管造影(HSG)发现纵隔子宫74例，TCRS术中确诊完全纵隔24例，其中合并阴道纵隔9例；不完全纵隔50例。所有患者因有自然流产、死胎或不孕病史等手术指征而行宫腔镜下子宫纵隔电切术。患者年龄23～35岁，均为已婚妇女。随机分为A、B、C组，74例患者术后随访70例(A组失访2例，B组失访1例、C组失访1例)，最终列入研究A组22例，B组24例，C组24例。3组患者年龄、完全中隔所占比例、不良妊娠史等一般情况组间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　患者一般情况比较

1.2方法于月经净后3～7 d内对74例子宫纵隔患者行宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)，宫腔镜术中均采取静脉麻醉，患者取膀胱截石位，宫腔镜依次检查宫颈管、宫腔、宫底、宫角、输卵管开口情况。观察纵隔形态、大小，宫腔镜下针状电极切开纵隔，恢复宫腔形态。分离粘连后再次评估宫腔情况，手术成功标志为：宫腔恢复正常大小及形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见。术后A组22例辅助IUD治疗(术中上“O”形宫环一枚3个月后取出)；B组24例辅助人工周期治疗(术后第1～21天予戊酸雌二醇2～4 mg，第11～21天安宫黄体酮10 mg)；C组24例无辅助治疗。随访2～25个月，分析比较妊娠结局。

1.3统计学处理采用SPSS16.0软件进行统计学分析。用χ2检验对计数资料进行统计分析，用t检验对计量资料进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1患者TCRS术后妊娠结局比较74例纵隔子宫患者术前妊娠次数共46次，术前妊娠率62.1%；术后随访的70例妊娠次数64次(均未采取ART)，术后妊娠率91.4%。TCRS术后明显改善妊娠率，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2　TCRS术前术后妊娠结局比较[%(n/n)]

2.2术后3组间妊娠结局及早产和足月妊娠并发症比较51例分娩数中阴道分娩数19(37.3%)，剖宫产分娩数32(62.7%)。3组早产和足月妊娠间均未发生围产儿死亡胎盘植入、子宫破裂、产后出血等并发症；胎盘粘连、胎膜早破等妊娠并发症比较差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3　3组间妊娠结局比较[%(n/n)]

3　讨　论

纵隔子宫是最多见的子宫畸形，流产率、早产率、臀位、胎膜早破、前置胎盘、产后异常出血均较正常妊娠高出数倍。据Raga报道，纵隔子宫妇女妊娠早期流产发生率为25.5%，妊娠晚期流产发生率为6.2%。这暗示子宫纵隔影响胚胎早期种植和晚期发育，从而导致早期或晚期流产的发生[4]。TCRS与开腹手术相比，具有直观、操作简单、创伤小、恢复快、保存宫壁完整性等优点[5]。纪妹等[6]研究示子宫纵隔术后妊娠率达93.5%，与本研究示妊娠率由TCRS术前62.1%上升至术后91.4%基本相符，且差异有统计学意义(P<0.05)。同时本研究统计分析流产率、早产率由TCRS术前32.6%、17.4%分别下降至术后15.6%、9.4%。可见切除纵隔不仅避免胚胎在不适当的位置种植，而且通过改善宫底组织血供而最终改善内膜功能，从而增加术后患者受孕机会，同时降低术后患者流产率和早产率。本研究3组间胎盘粘连、胎膜早破等差异无统计学意义，且均未发生胎盘植入、产后出血等并发症。Huston-Preslcy等[7]对52例接受宫腔镜矫形术后的纵隔子宫患者进行随访，其中术后3个月人工周期+IUD者22例，单独辅助人工周期者13例，17例未采取任何措施，3组足月分娩率分别为53.3%、64.4%、88.9%。结果提示术后人工周期+IUD或单独使用人工周期均无必要。其结论与本文3组足月活产比例基本一致。另外，本研究发现TCRS术后妊娠后，剖宫产率(62.7%)明显高于阴道分娩率(37.3%)，可能与患者有不孕或异常妊娠史，倾向性选择剖宫产有一定关系。

TCRS术后是否辅助人工周期或是应用IUD至今尚无共识。传统方法给予人工周期或同时放置IUD治疗，目的是预防术后宫腔粘连形成。但也有人提出相反意见，周巧云等[8]研究中发现2例放置IUD患者术后3个月宫腔镜检查发现宫底部粘连而行手术分离，无辅助治疗组术后无宫腔粘连发生。可见IUD有可能作为异物，引起子宫内膜炎症，造成宫腔粘连。术后使用人工周期，其理论依据是雌激素可使子宫内膜的腺体及间质修复，促进残存的子宫内膜再生，覆盖创面，加速裸露区上皮化预防再粘连形成。因此使用雌激素预防宫腔粘连已广泛应用于临床，但有研究认为内源性雌激素已足以使子宫内膜生成并修复,无需额外补充外源性雌激素。且雌激素的用药剂量及给药方法尚无统一标准。多数学者选用戊酸雌二醇预防宫腔粘连剂量从1～6 mg/d不等，也有报道使用9 mg/d取得良好疗效[9]。本研究中B组患者戊酸雌二醇每日口服剂量为2～4 mg，增加其使用剂量是否能更好地提高妊娠率值得进一步探讨。对于临床上一些不能耐受及坚持大剂量口服雌激素制剂及部分肝、肾功能异常患者,阴道给药将成为另外一种有效途径。提示经阴道给药时雌激素能快速、有效地被阴道黏膜吸收入血，不通过肝门静脉直接作用于子宫内膜，从而避免了胃肠道吸收和肝脏的首过效应，药物利用度高。张秦溪等[10]的研究表明在取得相同药物动力学效果的同时，经阴道给药所需剂量更低，因此阴道补充雌激素方式更简单、方便、药效更好。

综上所述，纵隔子宫患者切除纵隔可明显提高妊娠率、改善妊娠结局，但术后是否应辅助IUD或ART，雌激素的剂量、给药途径，生物防粘连膜的应用，仍有待进一步大样本研究。

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陈瑜(1981-)，主治医师，本科，主要研究方向妇科内镜的研究。△

，E-mail:13861681611@163.com。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.039

R711.1

B

1671-8348(2016)27-3856-03

2016-03-08

2016-05-06)