游离穿支皮瓣修复创伤性前足皮肤缺损疗效评价

朱跃良，　赵泽雨，　李福兵，　金　涛，　陈太邦，　李　阳，　张西正

1.成都军区昆明总医院 骨科，云南 昆明　650032；2.军事医学科学院，北京　100850



·论著·

游离穿支皮瓣修复创伤性前足皮肤缺损疗效评价

朱跃良1，赵泽雨1，李福兵1，金涛1，陈太邦1，李阳1，张西正2

1.成都军区昆明总医院 骨科，云南 昆明650032；2.军事医学科学院，北京100850

目的探讨游离穿支皮瓣修复创伤性前足皮肤缺损的治疗效果。方法选取41例创伤性前足缺损患者，采用游离穿支皮瓣进行修复。本组使用5种游离穿支皮瓣进行修复，游离股前外侧穿支皮瓣32例，游离腓动脉穿支皮瓣2例，游离臂外侧穿支皮瓣5例，游离臂内侧穿支皮瓣1例，游离胸背动脉穿支皮瓣1例。结果患者随访(26.7±9.3)个月，38例术后愈合顺利，3例术后探查，1例愈合，2例失败。修复后的前足功能和外形满意。结论游离穿支皮瓣修复前足，外形满意，负重恢复和步态良好。

游离穿支皮瓣;前足;创伤性;皮肤缺失

前足对正常行走至关重要。大拇趾近节趾骨底缺失会导致足底腱膜的“卷扬机”功能失效、足内侧弓失稳，致局部负重能力下降，重力外移到第5跖骨头[1]。除大拇趾外的足趾近节趾骨缺失，也会引起相应的力学变化，但程度较小[2]。足纵向长度的减少引起附近跖骨头的压力增大、胼胝体形成[3]。因此，修复前足的软组织十分必要。比起局部皮瓣，游离穿支皮瓣理论上更加合适，因其血供是生理性的，该皮瓣的动脉血离心、静脉血向心流动，而任何远端蒂局部皮瓣的血循都是相反的。合理运用游离穿支皮瓣可起到修复缺损、改善功能、增加耐磨的多重效果，但因其切取费时费力，故推广受限。本文旨在将游离穿支皮瓣用于前足缺失的修复的效果进行分析及评价。现报道如下。

1　临床资料

自2007年1月至2012年12月，成都军区昆明总医院骨科共使用游离穿支皮瓣修复前足软组织缺损患者53例。其中，12例术后失去随访，41例随访成功，纳入本研究。本组41例患者中，男性33例，女性8例；年龄13～56岁；前足骨缺损的类型包括趾骨、跖骨的缺损和跖-趾关节、趾-趾关节脱位。其中，22例(53.7%)缺损位于前足背，4例(9.8%)位于前足跖侧，12例(29.3%)位于前足终末端，3例(7.3%)缺损巨大，包含前、中、后足。受伤原因：交通伤11例(25.6%)，碾压伤19例(46.3%)，机器伤8例(19.5%)，电击伤1例(2.4%)。4例(9.8%)患者足的骨与关节完整，其余都伴有不同程度的跖骨、趾骨的骨折、脱位和缺损。软组织缺损面积为3 cm×2 cm～28 cm×6 cm。

2　治疗方法

皮瓣修复术前，去除死骨或坏死软组织。如伤口渗出或脓液较多，应多次清创直到伤口肉芽新鲜为止，必要时使用负压封闭引流装置促进伤口的引流和肉芽的生长。若患者发烧或低蛋白血症，应先对症治疗，待患者的全身情况好转、稳定，再行皮瓣修复。术前常规使用便携式多普勒探查皮瓣穿支蒂位置。根据创面形状设计皮瓣，长宽>创面1 cm。手术分为两组进行，一组切取和吻合皮瓣，二组显露受区血管并关闭供区。先切开皮瓣一侧缘，术中可以根据实际穿支情况调整皮瓣的位置和外形。切取在深筋膜下层面进行，该层面更容易寻找和显露穿支蒂。使用电刀和丝线结扎的方法显露整个手术野，注意保持手术野无血状态。穿支蒂确定后，在肌肉间隙逆向追踪，穿支血管周围可携带少量肌肉组织，以保护裸露穿支。锐性切开穿支血管蒂周围的肌肉纤维，结扎细小分支，逐渐显露整个穿支蒂。蒂全长切取和悉心保护后，再切开皮瓣的另一侧缘。将切取的皮瓣通过缝合固定在受区创面。蒂部在显微镜下和受区血管蒂吻合。根据实际情况，对某些患者进行趾的剔骨皮瓣，用以减少游离皮瓣的覆盖区域。未吻合皮瓣的感觉神经。最常用受区血管是足背动静脉。皮瓣手术的同时，对相关的骨折和脱位予以复位并使用克氏针固定。术后患者在病房内监护3～5 d，然后转入康复科。此期间为皮瓣存活关键时间段，细心换药。如果皮瓣远端的血液循环障碍(常在72 h以内)，则予以持续的人工按摩皮瓣发紫处。按摩可以由家属完成。

3　结果

3.1临床效果使用游离股前外侧穿支皮瓣32例(78.0%)，游离腓动脉穿支皮瓣2例 (4.9%)，游离臂外侧穿支皮瓣5例(12.2%)，游离臂内侧穿支皮瓣1例 (2.4%) ，游离胸背动脉穿支皮瓣1例 (2.4%)。出院后，门诊随访。随访时间为18～45个月，平均(26.7±9.3)个月。41例皮瓣中，38例愈合顺利，3例进行了术后探查，其中，1例皮瓣存活，2例修复失败。本组患者术后3周开始部分负重，骨折和皮瓣完全愈合后开始完全负重。3月行走步态基本正常。虽然未做皮神经吻合，多数患者在术后4～7月时，出现皮瓣的保护性感觉。典型病例见图1、2。

图1患者女性，19岁，右足车祸伤(a.清创后1周皮肤坏死；b.再次清创换药2周后伤口干净；c.切取游离股前外侧穿支皮瓣，大部分脂肪Ⅰ期修薄留在供区原位，皮瓣厚度缩小；d.3个月后，皮瓣愈合良好，但太厚，穿鞋困难；e.皮瓣二次修薄，足背外形一致，穿鞋无碍；f.足底侧观满意)

图2患者男性，19岁，铁器压伤左足大拇趾(a.足背侧观显示受伤的足趾；b.足底侧观显示受伤的足趾；c.设计三角形臂外侧穿支皮瓣20 cm×4 cm，以期能直接覆盖创面并能关闭供区；d.取下皮瓣；e、f.术后6个月，皮瓣的质地和颜色与周围皮肤匹配较好；g.术前X线影像；h.术后X线影像，显示骨性愈合良好；i.双足鞋码一致)

2.2围术期并发症皮瓣周缘循环不足5例，72 h持续按摩后愈合；因肥厚穿鞋不便者5例，Ⅱ期修薄后正常穿鞋；动静脉栓塞3例，探查后1例愈合，2例失败；皮瓣边缘坏死2例，换药后Ⅱ期愈合；慢性皮瓣下感者2例，每日伤口换药后愈合；骨畸形愈合2例，行走正常；轻度足内翻畸形1例，步态正常；马蹄内翻足1例，Ilizarov技术治疗后畸形矫正；皮瓣供区延迟愈合1例。见表1。

4　讨论

正常足底的压力中心随着运动而不断变化。行走中，足跟着地后，负重区迅速转移至足远端，然后压力在跖骨头之间持续，大概占每个步态周期的30%～50%，之后负重区继续转移到大足趾。当大足趾缺失后，负重中心更多的转向外侧的跖骨直至小足趾[1],因此，大足趾在所有足趾中至关重要。在奔跑、转向、加速、减速时，足趾起到推进作用。没有足趾的帮助，跖骨无法单独完成推进[2]。因此，应尽量修复前足功能。前足完全的软组织覆盖并且足够跖屈负重是修复的主要目的。植皮适用于无肌腱和骨外露的情况，而前足的负重区域需要耐受反复的摩擦，植皮无法达到这一目的。

小腿常用于修复足的局部皮瓣包括远端蒂的皮神经营养血管皮瓣、腓浅神经营养血管皮瓣和外踝上岛状皮瓣[4-6]，对后足和中足有效，但当覆盖前足时，由于蒂部高、距离远，皮瓣远端容易坏死，不是前足修复的首选。交腿皮瓣由于术后要长时间(6周)固定双小腿，患者生活困难[7]，若非必要，一般不用。有使用足背的局部皮瓣覆盖前足缺损，如跖背VY推进皮瓣、逆行足背岛状皮瓣、逆行第一跖背动脉皮瓣、足背皮神经营养血管皮瓣、剔骨皮瓣[8-18]。我科曾采用过以上技术，其共同缺点是面积偏小，并需要供区健康；足背供区如有水肿或炎性反应，则成功率下降，而创伤性前足缺损往往伴有足背的连带创伤反应。游离肌皮瓣或游离肌瓣结合植皮可以修复前足，面积足够，但太厚。反复比较后，笔者认为使用游离穿支皮瓣技术来修复前足缺损更适宜。

表1　41例患者围术期并发症

Weinzweig等[19]报道，使用前臂桡动脉皮瓣修复足，其外形和功能都匹配。因游离臂外侧、内侧穿支皮瓣厚度和前臂桡动脉皮瓣相近，而且不牺牲主干动脉，笔者选用来进行修复。这两种上肢的穿支皮瓣应用在前足的中等或小面积缺损比较好，对于大面积缺损更倾向应用游离股前外侧穿支皮瓣。如切取两个以上的穿支，使用内外增压技术，则游离股前外侧穿支皮瓣可用于更大面积的足缺损修复。

并发症皮瓣下的慢性感染在以往临床研究中未受重视。本组2例患者出现此并发症，经过长时间换药后愈合。彻底避免此类并发症难度较大，但笔者认为以下两点比较关键：(1)彻底清创去除坏死的骨与软组织；(2)皮瓣术前必须耐心等待伤口情况的明朗。部分创面初时界限不清，看似健康的组织会逐渐失活。需要等待数日，观察界限清晰后才能清创彻底，通常2周时间足够来判断创面伤口情况。当发生血管危象后，立即给予尿激酶40 mg静脉推注。若1 h内危象没有解除，则行二次手术探查。若发现有动脉栓塞，则应剪开吻合口，取出栓子，重新吻合动脉；若发现有静脉栓塞，则应反复挤压皮瓣，将主要静脉内的血栓及皮瓣内的微血栓全部取出，然后重新吻合。若受区血管不适合再吻合，应当在邻近部位寻找合适的吻合血管。重新调整皮瓣的位置以便于无张力吻合。

综上所述，修复前足软组织缺损是足踝重建很重要的部分。游离穿支皮瓣修复前足可以较好的恢复功能、外形、负重和步态。

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Efficacy evaluation for traumatic forefoot tissue loss reconstruction with free perforator flaps

ZHU Yue-liang,ZHAO Ze-yu,LI Fu-bing,JIN Tao,CHEN Tai-bang,LI Yang,ZHANG Xi-zheng

(Department of Orthopaedics,Kunming General Hospital of Chengdu Military Region,Kunming 650032,China)

ObjectiveTo explore the treatment outcome of traumatic forefoot tissue loss reconstructions with free perforator flaps.MethodsA total of 41 patients underwent traumatic forefoot tissue loss reconstructions with free perforator flaps.There were 5 types of free perforator flaps to be used in reconstructions:32 cases of free anterolateral thigh perforator flaps,2 cases of free fibular flaps,5 cases of free lateral arm perforator flaps,1 case of free medial arm perforator flap and 1 case of free thoracodorsal artery perforator flap.ResultsPatients were followed up for (26.7±9.3) months.There were 38 cases postoperative healed well,3 cases to be re-explored,1 case healed and 2 cases failed.The overall functional and cosmetic outcomes were excellent.ConclusionForefoot reconstruction with a free perforator flap provides satisfactory cosmesis,normal weight-bearing and gait good function.

Free perforator flaps;Forefoot;Traumatic;Tissue loss

成都军区医学科学技术研究计划项目(B14012)

朱跃良(1975-)，男，浙江人，副主任医师，博士

张西正， E-mail：zhuyuelianghu@sina.com

2095-5561(2016)05-0298-05

R658.3

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.12

2016-03-05