35例韦尼克脑病临床分析

周露玲，　曾　立，　贾　薇，　宋晓松，　陈吉祥，　杨　琴



35例韦尼克脑病临床分析

周露玲，曾立，贾薇，宋晓松，陈吉祥，杨琴

目的探讨韦尼克脑病(Wernicke’s encephalopathy，WE)的病因、临床表现、磁共振特征、误诊原因和治疗转归。方法回顾性分析我院2012年10月～2015年6月收治的35例WE患者的临床资料。结果饮酒是WE最常见原因，其次是胃、胆囊、胰腺病变导致呕吐和进食差。具有典型的精神意识障碍、眼肌麻痹、共济失调三联征者占11.4%，具备三联征中两项者占42.9%，仅有三联征中一项者占45.7%。头部MRI可见双侧丘脑、侧脑室周围、导水管周围、第三脑室、四脑室旁、乳头体、皮质、胼胝体等部位对称性异常信号。本组患者的误诊率达60%，其中酒精中毒性WE误诊率为54.17%，非酒精中毒性WE误诊率为72.73%。住院期间91.42%患者(32/35)好转，8.58%患者无好转。出院5 m时9例失访，随访的26例中6例死亡(死亡率23.07%)，13例痊愈(50%)，5例遗留记忆力障碍，2例完全卧床。结论WE病因及临床表现多样，MRI有特征性改变，但早期误诊率高，预后与是否诊断和治疗及时密切相关。

韦尼克脑病；维生素B1；MRI；误诊；治疗

韦尼克脑病(Wernicke’s Encephalopathy，WE)是Carl Wernicke于1881年首先报道，由维生素B1缺乏导致以“精神意识障碍、眼肌麻痹、共济失调”为临床三联征的神经系统代谢性疾病。但具备此典型三联征者不足16%[1～5]。大多数患者仅有三联征中一种或两种表现[1～5]，这为WE的早期诊断带来难度。尸检报道成人WE生前诊断率仅20%～25%，儿童生前诊断率仅42%[1～5]。而WE一旦早期诊断并及时给治疗，则预后良好。若延误诊治，将导致神经系统不可逆损害，甚至死亡。因此，本文回顾性分析我院2012年10月～2015年6月收治的35例WE患者的临床资料，探讨其病因、临床表现、影像学特征和治疗与转归，以期提高临床医生对该病的认识。

1　资料和方法

1.1研究对象对我院2012年10月～2015年6月收治的35例WE患者进行回顾性分析。纳入研究的35例患者均符合凯恩WE诊断标准[6]，即任何患者满足以下2个标准：(1)营养不良或饮酒史；(2)精神意识障碍；(3)眼球运动障碍；(4)共济失调；并排除其他原因引起的神经系统损害。

1.2研究方法对纳入研究的患者一般资料、临床表现、影像学特点、治疗及转归情况进行回顾性分析。

2　结　果

2.1一般资料本组35例均为我院2012年10月～2015年6月收治的患者，其中男27例，女8例，男女之比为3.4∶1，年龄39岁～81岁，平均56.37±11.63岁。急性起病者16例(45.71%)，亚急性起病者8 例(22.86%)，慢性起病者11例(31.43%)。因大量饮酒所致者24例(68.6%)，非饮酒者11例(31.4%)，其中反复呕吐、腹泻1例，反复恶心、呕吐3例，纳差2例，胃多发性溃疡1例，胰腺炎术后1例，胸腺瘤切除术后1例，无明显诱因者2例。

2.2临床表现具有“精神意识障碍、眼肌麻痹、共济失调”典型三联征者4例(11.4 %)，其中3例为酒精性，1例为非酒精性；具备三联征中两项者15例(42.9%)；仅有三联征中1项表现者16例(45.7%)。其他非特异性症状包括头昏、头痛、记忆力下降、四肢麻木等。其中2例累及自主神经系统，出现心悸或休克表现。

2.3实验室检查35例均行肝功检查，其中肝功能异常14例(40%)。12例行腰穿脑脊液检查，5例(42%)脑脊液蛋白轻度增高。4例行肌电图检查，3例呈周围神经损害表现，9例行动态脑电图检查，3例轻度异常。

2.4影像学特征35例患者中21例行头部MRI检查，其中 8例同时行MRI增强检查，1例同时行磁共振波谱检查。结果显示17例患者(酒精性10例，非酒精性7例)均有不同程度的在双侧丘脑、侧脑室周围、导水管周围、第三脑室、四脑室旁、乳头体等部位出现对称性点、片状长T1长T2异常信号，FLAIR序列及DWI呈高信号或等信号，其中4例在皮质(非酒精性1例，酒精性3例)，3例酒精性患者在胼胝体同时出现异常信号(见图1、图2)。1例非酒精性患者在双侧顶枕叶皮质区出现基本对称点状及线状分布DWI高信号。磁共振波谱表现为双侧广泛白质区域氨基酸(NAA)/肌酐(cr)比值降低，乳酸峰值升高。3例患者MRI未见明显异常。

2.5诊断、治疗及预后本组 35例患者中有21例曾误诊，误诊率达60%，其中酒精中毒性WE误诊率为54.17%，非酒精中毒性WE误诊率为72.73%。曾误诊为颅内感染性疾病8人次，脑梗死和吉兰-巴雷综合征各2人次，肝性脑病、胰性脑病、多发性硬化、中枢性脱髓鞘、心源性休克、心脏病、脑供血不足、位置性眩晕、分离样精神障碍各1人次。误诊原因主要是病史不详细，体格检查不细致以及对该病认识不足。

图1病例16头部MRI特征 患者58岁，女性，胆囊切除术后呕吐41 d，精神异常1 w。头部MRI见双侧丘脑内侧、第三脑室、中脑导水管周围对称性的长T1长T2异常信号，DWI高信号

图2病例5头部MRI特征。患者70岁男性，纳差3 m，反应迟钝、行走不稳、视物成双4 d。头部MRI见双侧顶枕叶皮质区基本对称点状及线状分布DWI高信号(A-F为入院4 d)，维生素B1治疗后相应部位DWI异常信号完全消失(G-L为15 d头部MRI)

所有患者诊断为WE时，立即给予维生素B1100 mg肌肉注射，1日3次治疗。住院期间91.42%患者(32/35)好转，8.58%患者无好转(3/35)(1例非酒精性和2例酒精性因合并严重肺部感染)。出院后继续给予口服维生素B1治疗。出院后随访5 m，9例失访，随访的26例中6例死亡(死亡率23.07%)，13例痊愈(50%)，5例遗留明显近事记忆力障碍，2例完全卧床。

3　讨　论

WE可发生于任何年龄。国外报道成人WE以30～70岁多见，男女比为1.7：1[3]。我们报道的病例年龄在39岁～81岁，平均56.37±11.63岁，这与国外研究相符。但我们小样本研究结果却显示男女患病比高达3.4：1，这可能与国内女性饮酒较国外少有关，同时不排除临床漏诊因素。

WE的根本原因是维生素B1缺乏。凡是能引起维生素B1摄入、吸收不足或体内代谢障碍及消耗增加的因素均可导致WE的发生[3]。国外研究显示WE最常见原因为慢性酒精中毒，但近年来非酒精性WE逐渐增多，可能与人们饮食习惯及减肥风气的流行等因素有关[5]。我们的35例病例中也以酒精性为主，而非酒精性主要与胃、胆道、胰腺疾病导致反复呕吐、腹泻、纳差有关。其他如妊娠剧吐、神经性厌食、肾衰竭血透、恶性肿瘤、骨髓移植等均可引起维生素B1摄入不足或消耗增加，从而导致WE。

维生素B1是葡萄糖、脂类、氨基酸代谢所需的重要辅助因子。维生素B1缺乏导致糖、脂类、氨基酸代谢障碍，脑内ATP合成减少，出现兴奋性毒性损伤、氧化应激、炎症反应、血脑屏障的破坏、神经递质合成和运输障碍，从而引起髓鞘损伤及神经元凋亡。最易受损的区域为丘脑内侧、乳头体、导水管周围、第三、四脑室周围等中线结构，也可累及颅神经核团、小脑、脑干和大脑皮质[3，7～9]。WE的典型临床表现为“精神意识障碍、眼球运动障碍和共济失调”三联征[9]。但国外报道仅有16%的患者具备完整的三联征，19%的患者没有三联征中任何表现，且大多数患者症状不典型[2，10]。精神意识障碍见于 34%～82%的患者，眼球运动障碍只发生于15%～29%的患者，共济失调发生于23%～25%的患者[2]。我们的35例患者具有完整三联征者仅占11.4%，80%有精神意识障碍，37.1%有眼球运动障碍，54.3%有共济失调。这与国外文献存在较大差异，可能与本研究样本量较少有关。

理论上通过检测血红细胞硫胺素转酮醇酶活性或血清硫胺素、硫胺素焦磷酸浓度可帮助诊断WE。[11，12]但目前由于技术难度及价格限制，此项检查不能普及检测。脑脊液检查少数可见蛋白质轻度增高。早期阶段，脑电图多正常，在疾病晚期可显示非特异性的广泛慢波。肝功检查可有轻度异常。这些检查均无特异性，对WE诊断帮助不大。而头部MRI检查则对WE的诊断意义重大，其敏感度53%，特异度93%，故已作为WE的首选检查，但MRI正常不能排除WE。WE典型的MRI 特征为导水管、第三、四脑室周围以及丘脑内侧对称性的长T1长T2异常信号。在小脑、脑神经核、胼胝体、穹窿、和大脑皮质也可出现对称性信号，但相对少见[2，13，14]。此外 DWI、ADC 值的动态观察和定量分析，对疾病早期诊断及预后评价具有重要价值。本组病例MRI特征与文献报道基本一致。MRS可以反映WE患者脑部受累区域N-乙酰天门冬氨酸(NAA)/肌酐(cr)比值降低，乳酸峰值升高，胆碱减低。在补充硫胺素后，NAA/CR比值可正常化，动态监测NAA/CR比值有助于预后判断[15]。本组仅一例行MRS检测，结果与文献一致。

早期诊断和及时给与维生素B1治疗，WE可戏剧性好转甚至痊愈。然而WE死亡率高达17%，幸存者80%发展为科萨科夫综合征[1，2]。其原因是WE的误诊率高。本组患者早期误诊率高达60%。其原因可能有以下几点：(1)病史采集、查体不详细。(2)医生对长期禁食患者的胃肠外营养时忽略了维生素B1的补充。(3)存在消耗性疾病时，未考虑维生素B1的消耗增加，需要增加补充维生素B1。(4)临床医生过于依赖影像学报告，未结合临床综合分析影像学检查结果而延误治疗。(5)临床医生对该病认识不足。

总之，WE是可治疗和预防的疾病，但需要临床医师的高度警惕。对酒精依赖、厌食、禁食、反复呕吐、纳差及存在消耗性疾病的患者需要常规补充维生素B1以防WE的发生；一旦出现有神经精神症状、眼球运动障碍或步态不稳中的一个症状则高度怀疑WE，及早行MRI并给与大剂量维生素B1治疗。

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Clinical analysis of 35 cases Wernicke’s encephalopathy

ZHOULuling，ZENGLi，JIAWei，etal.

(DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

ObjectiveTo investigate the etiology，clinical manifestations，MRI characteristics，misdiagnosed causes and prognosis of Wernicke’s encephalopathy. Methods35 WE patients admitted to our hospital from October 2012 to June 2015 were analysed retrospectively for clinical data. ResultsAlcohol abuse is was the most common reason of WE，followed by the stomach，gallbladder and pancreatic deseases caused vomiting and poor diet. Patients accounted for 11.4% with typical triad syndrome including mental disorders，ophthalmoplegia and ataxia disorders，42.9% with two of triad syndrome，45.7% with one of triad syndrome. Brain MRI showed symmetrical abnormal signals in bilateral thalamus，abound of lateral ventricle，aqueduct，the third and fourth ventricle，mamillary body，cortex and corpus callosum. The misdiagnosis rate was 60% for 35 WE patients，54.17% for alcoholic WE and 72.73% for non alcoholic WE. During hospitalization，the symptoms were improved for 91.42% (32/35) patients and were not improved for 8.58% (3/35) patients. After 5 months for leaving hospital，9 cases lost follow-up，6 cases died (mortality rate is was 23.07%)，13 cases were cured (50%)，5 cases had memory disorders，2 cases stayed completely in bed. ConclusionThe etiology and clinical features of WE vary greatly，MRI has a characteristic change，but misdiagnosis rate in early stage is very high. The prognosis of WE is closely related to the time of diagnosis and treatment.

Wernicke’s encephalopathy；Thiamine；MRI；Misdiagnosis；Treatment

1003-2754(2016)09-0816-04

2016-03-20；

2016-06-24

国家自然科学基金面上项目(No. 81071119)；卫计委国家临床重点专科建设项目资金资助{卫办医政函[2012]649号}

(重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

杨琴，E-mail：xyqh200@126.com

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