直肠神经内分泌肿瘤伴肝转移1例及文献复习

冯少问+蔡元坤+赵加应+陈骏+龚梨峰

关键词 神经内分泌肿瘤 直肠肿瘤 肝转移

中图分类号：R736 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）18-0013-03

A case of rectal neuroendocrine tumor with liver metastasis and literature review

FENG Shaowen1， CAI Yuankun， ZHAO Jiaying， CHEN Jun， GONG Lifeng

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

KEY WORDS neuroendocrine tumors； rectal cancer； liver metastasis

神经内分泌肿瘤，最初被称为类癌，是起源于弥散神经内分泌系统中的神经内分泌细胞的肿瘤，在全部恶性肿瘤中的比例不足1%，多见于消化道。消化道神经内分泌肿瘤是一种低度恶性肿瘤，可发生在消化道任何部位，有文献报道小肠与直肠是消化道神经内分泌肿瘤中最常见的发病部位。由于胃肠道神经内分泌肿瘤在临床发展过程中几乎无症状，所以有三分之二的患者在确诊时已发生远处转移，但5年存活率可超过60%。随着对神经内分泌肿瘤的研究不断深入，检测方法多样，近年来其发病率有很大幅度增加。本文报道1例直肠神经内分泌肿瘤伴肝转移的诊治过程，并对诊断和治疗直肠神经内分泌肿瘤的文献进行复习。

1 病例介绍

患者女，64岁，于2015年10月28日因“间歇性鲜血便3个月”就诊，患者3个月前无明显诱因下鲜血便，有时有里急后重感，无腹痛等其他不适，无明显恶心、呕吐、腹泻、发热、黄疸、消瘦等症状，外院行B超和MRI检查提示肝右叶Ⅳ段占位，考虑肝脓肿可能，不除外转移瘤。为求进一步治疗，患者来本院就诊。查体：神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，腹部平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；未及包块，肠鸣音4次/min，肝、脾肋下未触及，无叩痛。直肠指检：距肛缘约5.0 cm，胸膝位5-7点处扪及溃疡状肿块，直径约2.0 cm，质脆，指套退出有鲜血迹。一般检查：血、尿、葡萄糖、电解质、肝肾功能、血气分析、肿瘤标志物均大致正常。特殊检查：心电图呈窦性心律；胸片正常；肺功能正常；氟代脱氧葡萄糖检查未见明显代谢异常病灶；心脏超声和心功能检查示左室舒张功能欠佳，主动脉瓣轻度钙化，左室收缩功能未见明显减弱，左室舒张功能欠佳（射血分数为66%）；胃镜示（胃窦）慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（-）；肠镜见直肠距肛门5～8 cm菜花状肿块，表面糜烂坏死（图1），伴少量出血，占肠腔1/2圈，并取活检4块。肠镜活检标本病理示黏膜间质见小圆细胞浸润。酶标检测示CK+，Sy+，CgA-/+，符合神经内分泌肿瘤。免疫组化显示幽门螺杆菌（+），CK（+），CgA（-/+），Syn（+），CD56（-），Ki67（指数0.03），LCA（-），CAM5.2（-），CK20（-），Vim（-），HMB45（-），Melanoma（-），SOX-10（-）。上腹部增强CT示：①肝右叶S6段占位（图2），肿瘤性病变不除外；②肝脏小血管可能；③右肺下叶小空洞，建议进一步检查。盆腔MRI示：①直肠中段管壁不规则增厚强化，考虑直肠癌可能大；②少量盆腔积液（图3）。初步诊断直肠神经内分泌肿瘤合并肝转移，经我院多学科会诊讨论，考虑肿瘤体积较大且有全层浸润并距肛门较近，故于11月11日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Mile术）+乙状结肠永久性造瘘术。术后标本（直肠远切段）病理：神经内分泌肿瘤，可见神经侵犯，G2，大小2 cm×2cm×1.5 cm，部分区Ki67指数>0.2，考虑高增殖活性神经内分泌肿瘤。肿瘤组织毗邻环周切缘、肠管及皮肤切缘取材未见肿瘤组织。肿块旁淋巴结肿瘤转移（1/2枚）；直肠近切段肠黏膜慢性炎症，肠周淋巴结未见肿瘤转移（0/3枚）。免疫组化示：CK（+），CgA（+），Syn（+），CD56（-），KI67（指数0.2～0.3），CK20（-），S-100（-），P53（-）。术后患者恢复顺利，于11月24日在B超引导下行肝穿刺活检术+微波消融术。肝穿刺活检病理示肝组织中见小圆细胞巢，结合酶标及病史符合直肠神经内分泌肿瘤转移。最终诊断：直肠神经内分泌肿瘤G2级合并肝转移。患者口服希罗达化疗，术后恢复可，出院，术后3个月随访无复发。

2 讨论

直肠神经内分泌肿瘤是一种少见的潜在性低度恶性肿瘤，常发生于肠黏膜腺体的嗜银细胞，在肠镜下表现为灰白色或黄色质地硬隆起型黏膜及黏膜下肿物，占全部恶性肿瘤的0.05%～0.2%，占胃肠道恶性肿瘤的0.4%～1.8%，占消化道神经内分泌肿瘤的17%～25%[1-2]。该病多从黏膜层下部发生，早期可延伸至黏膜下。本病多呈局部性浸润性生长而少有转移，具有生长慢、病程长的特点，任何年龄段均可发生，中老年人最常见，研究表明消化道神经内分泌肿瘤的平均发病年龄为60.9岁，男性多于女性[3]。

本文病例提示大部分直肠神经内分泌肿瘤无明显症状，有的缺乏特异性临床症状，其临床表现主要为消化道症状，包括腹痛、腹泻、呕吐、大便性状及排便习惯改变等，有的患者还表现为腹部包块。因神经内分泌肿瘤能分泌多种生物活性物质，包括5-羟色胺、组织胺、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素等，这些活性物质可促使胃肠道蠕动，从而增加胃肠道动力，同时促进支气管强烈收缩，导致部分患者有神经内分泌肿瘤综合征的表现，临床上表现为腹泻、腹痛、阵发性皮肤潮红、哮喘等。当出现神经内分泌肿瘤综合征时，患者往往已是肿瘤晚期且伴有转移。

临床诊断主要依靠直肠指检、结肠镜和超声内镜检查，确诊需病理活检。临床上可见肿瘤从黏膜下向肠腔内突出，广基或亚蒂状隆起，边界清晰、表面光滑的切面呈苍白色或灰黄结节状肿物，表面多有正常黏膜组织覆盖，有的表面可形成溃疡，质地偏硬。常规内镜下可见典型的神经内分泌肿瘤细胞较小，呈多边形、卵圆形或柱形，排列为孤岛样、小梁样或带状结构，胞质量中等，胞核圆且深染，染色质分布较均匀，核仁不明显，核分裂无或很少[4]。病理检查是确诊该病的重要手段，包括光镜和免疫组化检查，对不能确诊的患者可行电镜及银染等[5]。超声内镜检查对于鉴别直肠神经内分泌良、恶性肿瘤的准确性较高，可明确肿瘤部位、大小、性质、边界、有无浸润，可清晰显示肠壁和肿瘤各层结构，对手术方式的选择有很大帮助。研究表明，治疗前通过超声内镜对直肠神经内分泌肿瘤肿块大小及浸润深度的判断，与术中通过活检及组织病理学获得的结果相比，符合率可达100%[6]。

治疗直肠神经内分泌肿瘤的主要方法是手术，肿瘤的大小及浸润深度决定了手术方式的选择，直径<1 cm的神经内分泌肿瘤在内镜下行电灼切除加扩大切除术可获得治愈；直径1～2 cm的需病理确定无肌层浸润才可选择肛门局部切除术，有肌层浸润则要行根治性手术[7]；直径>2 cm的应行根治性手术。其他治疗方法还包括内科治疗、化学治疗和支持治疗等，但因该肿瘤对放疗和化疗均不敏感，疗效很小。目前，越来越多的早期直肠神经内分泌肿瘤可通过内镜检查发现，内镜下黏膜剥离术和内镜下黏膜切除术的应用也提高了神经内分泌肿瘤内镜下治疗的切除率和安全性，降低了直肠神经内分泌肿瘤的复发率，提高了生存质量，延长了患者的生存时间。直肠神经内分泌肿瘤的预后较好，有报道平均5年生存率为66.5%[8]，若肿瘤局限于原发灶无外侵者的5年生存率可高达92%，局部有外侵者的5年生存率也达86%，而有远处转移者的5年生存率仅46%，预后不良。定期随访显得很重要，不仅能提高术后肿瘤复发及转移的检出率，还能提高患者的生存率。

直肠神经内分泌肿瘤的预后较好，早期发现、早期诊断、早期治疗、定期复查、定期随访，有利于提高患者生存率及生活质量，随着现代医学技术的进展，神经内分泌肿瘤的诊疗技术也有了很大的提高，但此病的病因还有待进一步研究。

参考文献

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