正颌外科技术治疗牙颌面畸形的临床观察

王恩群，胡红胜，张春霞，林佳佳，任伟，廉攀峰

(安徽医科大学附属安庆医院口腔科,安徽 安庆　246003)



正颌外科技术治疗牙颌面畸形的临床观察

王恩群，胡红胜，张春霞，林佳佳，任伟，廉攀峰

(安徽医科大学附属安庆医院口腔科,安徽 安庆246003)

目的探讨各种先天和后天患者牙颌面畸形的诊断和正颌外科治疗方法。方法利用影像学和模型外科技术，对牙颌面畸形分类诊断，选择正颌外科技术进行手术修复，恢复正常牙颌面关系和面部外形。结果分析牙颌面畸形患者的影像学资料，明确诊断畸形类型，通过模型外科设计手术方案，进行正颌外科技术治疗，对比手术前后效果，手术安全，达到预期效果。结论正颌和牵张成骨技术对牙颌面畸形的治疗十分有效。

颌面畸形;正颌外科手术;骨生成,牵张;治疗结果

十余年来，牵张成骨和正颌外科技术，由于其在牙颌面畸形整复方面取得的良好效果[1-2]，在口腔颌面外科领域发展迅速。牙颌面畸形多种多样、手术复杂和诊疗程序严格，所以在治疗的过程中，可能发生并发症，影响术后效果[3]。对本科室收治的牙颌面畸形的治疗分析，先后采用正颌外科和牵张成骨手术进行了骨缺损的修复和颌面部畸形整复，选择患者的资料，探讨牙颌面畸形治疗的方法、效果和减少并发症发生。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2010—2014年安徽医科大学附属安庆医院口腔科收治、资料完整的36例牙颌面畸形典型病例，男23例，女13例，年龄19～58岁，平均年龄31.8岁。按照不同的牙颌面畸形，分为复合性、不对称性和获得性牙颌面畸形等。患者主要由于外伤和肿瘤手术引起颌骨畸形，同时牙缺失、部分颌骨萎缩、咬合关系欠佳。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床检查

术前术后颞下颌关节功能状况、咬合关系，保留患者术前、术后随访的常规临床检查记录，患者主观感受、开口度和开口型检查、容貌改善满意度、面唇部有无麻木感、切口愈合情况及并发症记录等[4]。

1.2.2影像学检查

术前术后下颌曲面断层、颞下颌关节侧位片和定位头颅侧位片，分析X线头影测量正侧位片，确立诊断、手术设计及预测，术后随访1年，了解截骨线骨段间的愈合，比较手术前后软硬组织变化，观测术后稳定性。

2　结果

2.1手术类别及预后由于牙颌面畸形的复杂多样，上下颌骨手术术式不同，手术设计常常需要以一种术式为主，其他术式为辅。例如下颌骨体部矢状劈开、右下颌骨根尖下截骨术+左下颌骨水平截骨术+双侧下颌骨牵张成骨术(图1)，双侧上颌骨Le Fort切开复位坚固内固定术+颌间结扎牵引术(图2)；下颌骨术式约占60%，上颌骨术式约占40%，术后 100%的病例伤口一期愈合，面型及咬合功能改善明显。

2.2固定方式本组资料行坚固内固定者占80%，未作骨内固定者占20%。下颌体畸形不作骨内固定，术后定位咬合板颌间牵引固定4～6周，牵张成骨术由于牙齿缺失，不做颌间牵引，牵张器固定代替钢板固定(图1)。

2.3手术并发症本组病例中发生并发症者3例，所见并发症包括出血、感染和咬合不良等，通过术后冷敷、加压、碘仿纱条填塞、颌间牵引等措施，均达到术前设计效果。未出现下牙槽神经或颏神经损伤、骨面暴露、骨段移位、骨块坏死等。

3　讨论

3.1矫治方案的设计或手术选择本组患者的临床特点主要是由于外伤或者肿瘤切除术后造成颌面部畸形愈合、颌骨缺损畸形等等，所以患者选择正颌或者牵张成骨手术，但是由于患者自身牙缺失、咬合关系欠佳等等原因，造成了手术难度增加、愈合时间延长以及术后不确定因素增多等，在选择治疗方案时，必须充分考虑上述特点。

正颌外科和牵张成骨技术需要口腔颌面外科医师和正畸科医师协同完成[5]，本组数据中颌骨修复等术式约占20%，正颌外科术式约占60%，骨缺损牵引成型术20%，反映了现代口腔颌面部畸形的现实和患者对面型要求的提高。牙颌面畸形临床表现多种多样，设计治疗方案需根据畸形的类型和程度，兼顾外观和咬合，由外科、正畸医师共同通过临床检查、影像学及模型研究确定正确的诊断，讨论确定治疗方案[6]。

牵张成骨即内源性组织工程，通过适当的牵张力，缓慢持久地牵拉切开的骨块，在骨块间隙形成新骨，从而骨骼缺损得到修复的一种治疗方法。和传统植骨手术相比，牵张成骨表现了明显的优势：(1)无需植骨，也就谈不上植骨术的并发症；(2)牵引延长骨组织的同时，等比例地扩张了软组织 ；(3)创伤小、手术简单、风险小，无需供区；(4)新骨质形成过程中，可根据需要调整骨块的宽度及高度。尤其是，少数病例，由于严重骨量不足，完全依靠正颌手术不可能达到恢复正常外形和咬合的要求，牵张成骨技术的应用对牙颌面畸形的正颌治疗是一项新的补充项目，牵张成骨与正颌外科手术的合理搭配与应用，使牙颌面畸形的外科修复进入了一个新的发展阶段[2]。

3.2手术并发症的防治

3.2.1出血与血肿

本组有1例发生较严重出血，牙颌面畸形治疗在术中操作以及术后护理常易发生各种并发症。本组患者的并发症发生率大约为20%，主要由于相关动静脉破裂导致术中出血，明确出血部位并且及时结扎止血是最佳处理方式，如果不能及时结扎止血，也可通过填塞的方法止血，甚至采用结扎颈外动脉或栓塞等方法减少出血。

3.2.2感染、骨面暴露和骨块坏死

感染主要是由于手术创伤大、有少量组织不能严密缝合或者牵张器的牵引杆暴露等等原因造成，口腔内手术感染风险高一直存在，本组1例上颌骨手术后部分感染，通过碘仿纱条填塞、全身抗感染治疗等措施，及时控制住感染。骨块坏死主要是损伤了提供向心性血供的黏骨膜，或者骨面暴露造成严重感染，导致骨块坏死。本组术中保持足够粘骨膜附着，未出现骨块坏死。

3.2.3咬合不良

本组1例下颌骨严重缺失，通过牵张成骨术增加下颌骨量，下颌骨的长宽高均顺利恢复，但是由于下颌牙严重缺失，在牵张成骨过程中，没能兼顾关系，造成咬合不良，只有再次行下颌骨体部矢状劈开复位坚固内固定术，完成关系的恢复。

3.2.4神经损伤

下牙槽神经损伤是正颌手术最常见的并发症，虽然本组手术均未出现颏部和下唇麻木，但是下颌骨体部矢状劈开术、下颌骨根尖下截骨术等均易致下牙槽神经损伤，术后早期出现下牙槽神经损伤，表现为下唇及颏部麻木，术后3个月至半年，大多数患者的神经功能可以逐渐恢复。下牙槽神经损伤的原因很多，大致可分为二类，间接损伤和直接损伤，例如血肿压迫、神经暴露、水肿等所致；解剖因素、术者手术的熟练程度等也与下牙槽神经损伤相关。

图1双侧下颌骨牵张成骨前后对比

(右下颌骨根尖下截骨+左下颌骨水平截骨)

图2　双侧上颌骨Le FortⅠ型切开复位内固定术

[1]Wang EQ,Yan YC,Zhu CF,et al.A comparative histological study of rapid 3-D zygomatic suture expansion osteogenesis[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008,106(7):44-48.

[2]赵晋龙,刘彦普.牵张成骨与颅颌面畸形整复和缺损重建[J].实用口腔医学杂志,2006,22(1):126-130

[3]王大章.正颌外科手术的并发症及其防治[J].中华口腔医学杂志,2005,40(1):16-18.

[4]白晓峰,卢利.牙颌面畸形正颌外科治疗术前设计[J].中国实用口腔科杂志,2011,4(5):265-267.

[5]沈国芳.新技术在当代牙颌面畸形矫治中的开发与应用[J].口腔颌面外科杂志,2007,17(2):109-113.

[6]伊彪,王兴.现代正颌外科基本手术及操作要点[J].口腔医学杂志,2005,40(1):4-6.

A clinical observation of orthognathic surgery for dento-maxillofacial deformity

WANG Enqun,HU Hongsheng,ZHANG Chunxia,et al

(DepartmentofStomatology,AnqingAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246003,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis of congenital and acquired dento-maxillofacial deformity and orthognathic surgical treatment.MethodsBy using diagnostic imaging and model surgical techniques,we classified dento-maxillofacial deformities,and restored the normal dento-maxillofacial relations and facial shape by orthognathic surgery.ResultsTotally 36 cases of dentofacial deformities were collected.clearing diagnosis of Malformation types were diagnosed,and surgical programs were designedby the model surgical mothod.The effects before and after surgery were compared and the results showed that the surgery was safe and achieved the expected effect.ConclusionsOrthognathic and distraction osteogenesis is the most effective method for treating dento-maxillofacial deformity.

Maxillofacial abnormalities;Orthognathic surgical procedures;Osteogenesis,distraction;Treatment outcome

安徽省学术和技术带头人专项基金(第六批)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.022

2016-03-13，

2016-06-21)