儿童单纯性肥胖症与非酒精性脂肪性肝病的相关性研究

贲秀鸾　季凤华



·经验交流·

儿童单纯性肥胖症与非酒精性脂肪性肝病的相关性研究

贲秀鸾季凤华

非酒精性脂肪性肝病是一种包括从单纯性脂肪肝(NAFLD)到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的临床病理综合征[1]。儿童肥胖可造成机体的一些器官系统功能损伤，体质水平、活动能力和心理素质下降，明显增加非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和糖脂代谢异常等风险，已经被证明是成人糖尿病、心脑血管病发病个死亡的风险预测因子，已成为全球性的儿童健康问题[2]。因此，积极消除引起儿童肥胖症的危险因素，降低发病率，提高儿童体质，预防成年期心脑血管疾病，加强对儿童单纯性肥胖症的防治有着重要的积极的意义。近年来，我们对儿童单纯性肥胖症与非酒精性脂肪性肝病和糖脂代谢之间的相关性进行研究，总结报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选择我院儿科2012年1月～2015年12月共收治儿童单纯性肥胖症108例，作为研究对象；报医院伦理委员会批准，并经患儿家长知情同意，按照体质量指数(BMI)分为偏胖组和肥胖组，每组分别为56例和52例。偏胖组中男性34例，女性22例；年龄7～14岁，平均12.2±1.6岁；7～10岁19例，11～14岁37例；肥胖时间0.5～5年，平均2.4±0.7岁；BMI 24.0～27.9，平均26.3±1.1。肥胖组中男性34例，女性18例；年龄7～14岁，平均12.6±1.5岁；7～10岁35例，11～14岁73例；肥胖时间0.8～6年，平均3.1±0.9年；BMI 28.0～34.2 kg/m2，平均(29.6±1.2)kg/m2。

二、病例选择

纳入标准：所有病例均符合2010年全国学生体质与健康调查报告中的体质量指数(BMI)相关标准[3]，连续3次分别测量患儿的身高、体质量、腰围和臀围，身高、腰围和臀围精确到0.1 cm，体质量精确到0.1 kg，取其平均值，计算体质量指数(BMI=kg/cm2)。BMI 24.0～27.9为偏胖，BMI>28.0为肥胖。排除标准：排除甲状腺功能低下、肾上腺皮质增生症、肥胖生殖无能等内分泌疾病和遗传性疾病导致的肥胖，女性多囊卵巢综合症，继发性和原发性肝脏良恶性肿瘤，全胃肠外营养，酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎和自身免疫性肝炎等肝脏疾病，1型糖尿病，其他重要脏器功能不全等。

三、研究方法

参照2010年2月修订的NAFLD诊疗指南的相关诊断标准[4]，经超声或CT等影像学检查，单纯性脂肪性肝病为肝小叶内超过30%的肝细胞发生脂肪性变，以大泡性脂肪变性为主，无明显肝细胞变性坏死；脂肪性肝炎为腺泡3带出现气球样肝细胞，腺泡点状样坏死，门管区及其周围炎症，窦周局灶性纤维化变性。生化指标检测：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TBil)等测定肝功能指标；总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)等血脂分析指标测定；空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)和糖化血红蛋白(HbA1c)等糖代谢指标测定。

四、统计学方法

结　　果

一、两组NAFLD发病率的比较

肥胖组患儿的NAFLD总发病率、单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎发病率，以及肝功能异常率均明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1　两组NAFLD发病率的比较

二、两组肝功能指标的比较

肥胖组患儿的肝功能异常率明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)；在肝功能异常患儿中，肥胖组的ALT、AST、ALP和TBil等肝功能指标均明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)，见表2。

三、两组糖代谢指标的比较

肥胖组患儿的血糖异常率明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)；在血糖异常患儿中，肥胖组的FBG、HbA1c和FINS等糖代谢指标均明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)，见表4。

表2　两组NAFLD肝功能指标的比较

表3　两组糖代谢指标的比较

表4　两组脂代谢指标的比较

四、两组脂代谢指标的比较

肥胖组患儿的脂代谢异常率明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)；在脂代谢异常患儿中，肥胖组的TC、TG、LDL-C和HDL-C等肝功能指标均明显高于偏胖组，差异显著(P<0.05)，见表2。

讨　　论

儿童非酒精性脂肪性肝病是除酒精和其他明确肝损害因素外，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主要特征的临床综合征[5]。随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，生活饮食习惯的改变、学习压力的增大和环境因素等影响，单纯性肥胖儿童的发病率呈逐年上升的趋势，在传染病和严重营养不良性疾病被基本控制后，已经成为一个全球性的、重要的儿童健康问题。单纯性肥胖症儿童的非酒精性脂肪性肝病和代谢综合征的发生率较高，不仅给儿童带来生活和活动能力的下降，还会给儿童带来显著的心理问题，同时也是成年期肥胖症、心脑血管疾病和糖尿病等疾病的高危因素，已成为严重危害儿童健康的隐患。

单纯性肥胖症儿童摄入过多的脂质后，加上外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸(FFA)输入肝脏增加，在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，更多地转化成甘油三酯；极低密度脂蛋白合成不足和分泌减少，致使甘油三酯从肝脏输出减少，造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，脂质在肝细胞内异常沉积，从而引发非酒精性脂肪性肝病。本研究中偏胖组NAFLD为23.2%，而肥胖组高达46.2%，这与国内外的专家研究的结构基本一致[6-7]。肝脏是脂肪代谢的重要场所，肝细胞脂肪持久大量沉积后，肝细胞呈现大泡性脂肪变性，导致肝功能异常；随着病情的进展，腺泡3带出现气球样改变，发生点灶样坏死和门管区周围炎症，肝功能异常明显增加；当肝小叶结构毁损，假小叶形成和广泛纤维化后，可形成脂肪性肝硬化。本研究结果表明，肥胖与NAFLD的发病率和肝功能异常情况呈显著正相关性，肝功能指标中以ALT和AST升高为常见，这与管军等[8]研究一致。充分说明肥胖是儿童NAFLD发病最常见的危险因素，更易导致NAFLD的发生，脂肪肝和肝功能检测结果可以作为肥胖进展的观察指标。

NAFLD的脂肪沉积进一步加重，肝脏功能受到一定的影响或损害，作为胰岛素的靶器官，脂肪性肝脏对胰岛素作用的敏感性明显降低，出现胰岛素抵抗。单纯性肥胖症儿童喜静少动、爱食甘肥、食欲极佳、食量较大，可引起一系列的代谢紊乱和细胞因子的表达异常，诸如FFA、肿瘤坏死因子(TNF)、瘦素和抵抗素等明显增加，以及慢性内质网应激等变化，进一步抑制胰岛素信号转导途径，加重胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引起良性肝细胞内脂质沉积，这是第一次打击；胰岛素抵抗引发氧过激和脂质过氧化，导致脂质代谢发生紊乱，甘油三酯和低密度脂蛋白上升，而高密度脂蛋白下降，脂肪性肝病发生变性、坏死和纤维化，这是第二次打击。因此，肥胖症的儿童更易产生胰岛素抵抗，出现高胰岛素血症，胰岛素抵抗是NAFLD发病的最关键因素之一。本研究中，肥胖组儿童的糖脂代谢异常率较偏胖组明显升高，具有显著相关性，这与程昕然等人研究的结果相一致[9]。

综上所述，单纯性肥胖症儿童的非酒精性脂肪性肝病、脂肪性肝炎的发病率随着肥胖程度增高也升高，肝功能指标异常和糖脂代谢异常与肥胖程度具有显著相关性。对于单纯性肥胖症儿童，应作出早期预警和干预，积极寻找针对NAFLD的治疗措施，采取科学合理的生活方式，矫正饮食结构和习惯，加强体育锻炼，按需适当使用药物治疗，减少由此而引起的肝脏损害，改善肝脏功能，降低糖脂代谢紊乱，减少成年后终末期肝病和肝脏肿瘤的发生。

[1]刘晓琳，明雅南，茅益民.非酒精性脂肪性肝病及其伴随疾病动物模型的建立.肝脏，2014，19：374-376.

[2]梁黎，傅君芬，杜军保.中国儿童青少年代谢综合征定义的探索及意义.中华儿科杂志，2012，50: 401-404.

[3]中国学生体质与健康研究组.2010年中国学生体质与健康调研报表.北京：高等教育出版社，2012.

[4]中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010).中华肝脏病杂志，2010，18:163-166.

[5]傅明健.106例肥胖儿童非酒精性脂肪性肝病临床分析.中国医疗前沿，2012，7:45,52.

[6]刘秀芹，巩纯秀，黄慧，等.不同糖代谢状态肥胖儿童脂肪肝的发病和治疗情况分析.北京医学，2010，32:10-12.

[7]Cheung CR, Kelly DA. Non-alcoholic fatty liver disease in chidren. BMJ,2011,343：d4460.

[8]管军，蒋音.非酒精性脂肪性肝病患者肝功能和肝纤维化指标变化.肝脏，2013，18:321-322.

[9]程昕然，鄢力，魏艳，等.单纯性肥胖儿童体块指数与胰岛素敏感性及脂肪肝相关性研究.四川医学，2011，32:345-347.

(本文编辑：茹素娟)

226600江苏南通大学附属海安医院儿科

2016-03-11)