医源性冠状动脉夹层研究的现状

李龙波　刘斌



·综述·

医源性冠状动脉夹层研究的现状

李龙波刘斌

冠状动脉夹层；冠状动脉造影；光学相干断层成像

医源性冠状动脉夹层是指介入治疗过程中发生的动脉内膜撕裂，是一种继发于冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的严重并发症。Biondi-Zoccai等[1]报道，冠状动脉造影支架边缘夹层的发现率约1.7%。随着接受介入治疗的患者越来越多，医源性冠状动脉夹层的患者也屡见不鲜。医源性冠状动脉夹层预后差别较大，轻者可无任何临床症状，经过一段时间可自行愈合，而重者由于内膜撕裂及血栓形成，可继发冠状动脉闭塞，危及患者生命。因此，一旦漏诊或评估失误，医源性冠状动脉夹层会造成严重后果。光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)的出现，大大降低了医源性冠状动脉夹层的漏诊率[2]。

OCT是较新的医学成像技术，其将光学相干技术与激光扫描共焦技术相结合，利用波长1310 nm的近红外光源通过光纤维传输信号来产生冠状动脉的图像。OCT的最大优势是具有10倍于血管内超声的高分辨率(径向分辨率：10～15 μm，侧向分辨率：20～25 μm)[3]可精确显示血管夹层的存在，对血管夹层的诊断、危险分层及指导治疗具有极其重要的意义。

冠状动脉病变特点是预测术中发生医源性冠状动脉夹层的重要因素。(1)严重迂曲、成角病变(>45°)：由于球囊或支架扩张时血管壁受力不均匀，易发生冠状动脉夹层；(2)弥漫性长病变：病变长度/管腔直径>2是急性血管闭塞的重要预测因素；(3)钙化病变：由于钙化斑块较硬，球囊扩张时，钙化区域与非钙化区域受到的张力不均匀，易造成纵向撕裂；(4)偏心病变：夹层往往发生于偏心斑块与正常血管交界处，由于该部位斑块薄，且偏心斑块的存在使内膜受力极不均匀，从而导致内膜撕裂或夹层；(5)慢性闭塞病变：由于慢性闭塞病变闭塞时间较长，需应用慢性完全闭塞病变专用导丝，该类导丝硬度一般较大，在无法判断闭塞血管远端走行方向的情况下，极易将导丝送至冠状动脉内膜下，造成冠状动脉夹层。在不确定导丝是否在真腔内时，盲目进行球囊扩张更易导致冠状动脉夹层的发生。同时，术者操作不当也是导致医源性冠状动脉夹层的常见原因。如指引导管操作不当、同轴性差或导管深插、球囊或支架直径过长等均有可能造成血管内膜损伤、撕裂，造成医源性冠状动脉夹层的发生[4-5]。

术中即刻冠状动脉造影是明确冠状动脉夹层的常见方法。冠状动脉夹层主要表现为：(1)冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形；(2)对比剂充盈假腔，真腔受压变窄或无改变，假腔内对比剂排空延迟或滞留；(3)冠状动脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片；(4)冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽，夹层远端可见狭窄。医源性冠状动脉夹层的病变程度不同，其治疗方法、风险及预后也不相同，程度较重者甚至可导致急性心肌梗死甚至猝死的发生[6-8]。

根据冠状动脉夹层的形态学特点及严重程度，按照美国国立心脏、肺和血液学研究所(NHLBI)标准分为A～F共6型(表1)，旨在评估冠状动脉夹层的预后，并为处理提供依据。A、B型夹层，极少导致血管闭塞的发生，若无临床症状，可不予处理；C～F型夹层，使急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)和死亡的危险增加5～10倍，被认为是有意义的冠状动脉夹层，需要处理；其他类型包括长夹层(长度大于10 mm)和导致狭窄>50%的夹层也增加缺血并发症的危险，因而即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征[9]。

表1　不同类型夹层的特点与急性闭塞发生率

冠状动脉内支架置入术及冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉夹层的重要手段。随着介入治疗技术的发展，冠状动脉内支架置入术成为治疗冠状动脉夹层的重要手段，冠状动脉旁路移植术更多地作为介入手术失败的补救措施。对于冠状动脉夹层引起冠状动脉闭塞或濒临闭塞的患者，若造影时靶血管直径>2.5 mm，应首选冠状动脉内支架置入术，需特别注意的是，支架定位时必须准确覆盖夹层的入口，以免血流或对比剂继续冲击夹层造成夹层延伸。且应从夹层远端开始置入支架，然后再处理近端，这样做可有效避免近端置入支架挤压血肿造成血肿向远端延伸，加重冠状动脉纵向撕裂。

由于冠状动脉夹层可导致严重的临床后果，因此，及时发现、评估夹层危险分层及正确处理十分重要。由于冠状动脉造影检查的局限性，其对冠状动脉夹层的诊断及评估往往不能满足临床的需求。冠状动脉造影检查为二维投影成像，在非切线位进行造影时夹层不能清晰显影，易漏诊。同时，冠状动脉夹层是动态变化的，开始可能为冠状动脉内膜小的破裂口，在形态学上属于A型或B型夹层，但由于血流冲击，夹层可逐渐扩大，向远端延伸，造成冠状动脉纵向撕裂，这也是部分患者术后数小时才出现临床症状的原因。因此，在精准医学时代，需要更加精密的方法对冠状动脉夹层进行诊断及评估。高分辨率的OCT便成为诊断及评估冠状动脉夹层的利器。OCT是应用近红外光探测组织微米级结构的技术。与血管内超声不同，OCT应用远红外光波替代声波，因此分辨率极高，其径向分辨率为10 μm，侧向分辨率为20 μm，而血管内超声的分辨率仅为100 μm。在分辨率方面，OCT超越了之前所有的血管内影像技术，因此又被称为“光学组织学活检”。其高分辨率不仅可以轻松地发现冠状动脉夹层，而且可精确测量夹层撕裂深度、长度及开口宽度，并可精确定位夹层开口位置，对冠状动脉夹层进行微米级的组织学评估。当冠状动脉夹层内径超过200 μm、撕裂宽度>1/4象限时，其继发冠状动脉闭塞的可能性极大，需要行PCI。

随着介入治疗技术的发展，越来越多的患者获益，但介入治疗并发症永远是医师不可忽视的问题。冠状动脉内成像技术的发展，为诊断及评估冠状动脉夹层提供了一大利器。对迂曲、钙化、偏心长病变等夹层高危患者，术后行OCT检查可避免漏诊并指导治疗医源性冠状动脉夹层。但介入相关并发症的预防永远重于治疗，选择合适的指引导管、球囊与支架，应用适当的压力进行扩张是避免医源性冠状动脉夹层的重要手段。

[1] Biondi-Zoccai GG,Agostoni P, Sangiorgi GM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J, 2006,27(5):540-546.

[2] Kawamori H, Shite J, Shinke T, et al. Natural consequence of post-intervention stent malapposition, thrombus, tissue prolapse, and dissection assessed by optical coherence tomography at mid-term follow-up. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013, 14(9): 865-875.

[3] Takano M, Inami S, Jang IK, et al. Evaluation by optical coherence tomography of neointimal coverage of sirolimus-eluting stent three months after implantation. Am J Cardiol, 2007, 99(8) :1033-1038.

[4] BarraGan P, Bouvier JL, Roquebert PO, et al. Resistance to thienopyridines: clinical detection of coronary stent thrombosis by monitoring of vasodilator-stimulated phosphoprote in phosphorylation. Catheter Cardiovasc Interv, 2003, 59(2):295-365.

[5] Peter W, Christoph R, Franz RE, et al. Stent thrombosis following bare-metal stent implantation: success of emergency percutaneous coronary intervention and predictors of adverse outcome. Eur Heart J, 2005, 26(12):1180-1187.

[6] Vale PR, Baron DW. Coronary artery stenting for spontaneous coronary artery dissection: a case report and review of the literature Catheter-Cardiovasc Diagn,1998, 45(3):280-286.

[7] Koga T, Sakamoto A, Nakamura Y, et al. Circumferential spontaneous coronary artery dissection in an elderly man: a case report. Angiology, 1998, 49(1):83-86.

[8] Cohen DE, Strimike CL. A case of multiple spontaneous coronary artery dissections. Catheter Cardiovasc Interv, 2000, 49(3):318-320.

[9] Huber MS, Mooney JF, Madison J, et al. Use of a morphologic classification to predict clinical outcome after dissection from coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1991, 68(5):467-471.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.010

130021吉林长春，吉林大学第二医院心血管病医院心内科

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2016-02-15)