案例分析法在法医临床学教学实践中的运用

胡云波+赵丽萍+杜琦+官莉娜+张冬先

摘要：法医临床学：一门研究损伤后伤者进行临床治疗，在临床治疗中或治疗后所涉及的伤情伤残等鉴定的法医科学。在教学中运用案例分析法有助于提高学生对损伤的认识以及了解在将来的鉴定中应注意的问题，提高学生对损伤的复杂性、鉴定中可能涉及的欺骗性（如诈盲）等问题的分析和解决的能力，从而提高法医临床学的教学质量，增强学生对法医临床学课程的学习兴趣。

关键词：法医临床学；教学方法；案例分析法

中图分类号：R89 文献标识码：A 文章编号：1674-120X（2016）23-0066-02 收稿日期：2016-06-16

作者简介：胡云波（1964—），女，云南昆明人，讲师，学士，主要从事法医临床学的教学、科研、鉴定工作。

法医临床学，是一门实践性很强的应用性学科。传统的教学方法是以教师讲授为主，注重理论的连贯性，主要在理论课上完成，法医学理论与将来的法医临床鉴定实践并不是密切相融，许多经验的东西需要通过案例分析来具体表达，切实体会。近年来，随着教师对案例分析法的认识和研究不断深入，案例分析法在教学中的应用正越来越被重视[1]。法医临床学在实习课的教学中，通过一个个鲜活的案例，排除一个个巧妙的陷阱，体现法医临床学的严谨和科学，并因此提高学生的学习兴趣，使法医临床学的教学更深刻、更明晰。

一、案例分析法的具体含义

案例分析法也被称为个案研究法，是由美国哈佛大学最先开始系统运用于教学的一种方法。所谓案例，就是对法医临床真实典型案件的细致描述。所谓案例分析法，就是教师根据法医临床学实习课教学大纲的要求，组织学生对此典型案例的概况及细节进行分析、讨论和交流，通过师生的互动活动，提示并理解案件中伤情与使用标准比对时应该注意的细节及要点，提高学生在将来的法医应用中的分析和解决问题能力的一种实用性教学方法。

二、案例分析法在课堂教学中的优势

案例分析教学法，通过对真实案例的导入，一开始就能够吸引学生的注意力，通过对此案例的关键点的提示和强调，要求学生有所思考并给出结论，这样既能拓展学生的思路，又能引发学生对相应知识点的理解，并能通过对此案例的评析与讨论，把启发式、讨论式和研究性学习等生动活泼的方式引进课堂教学，是一种很适用于成人教育并落实能力本位的教学方法。这种教学方法较传统的讲授法，有许多优势[2]。

（1）案例分析法可以激发学生的思维，提高学生分析问题的能力，有利于将来法医临床在实际工作中的运用。

（2）案例分析法要求教师在教学过程中鼓励学生自由探索、大胆质疑，及时提出自己的看法，充分尊重学生的意见。在结论中对问题的分析、解决往往不设唯一标准答案，只要学生言之有理并在一个使用标准所设定的度之内都是合理的。使用案例分析法，可以更好地鼓励培养学生的探索和观察能力[3]。

（3）案例分析法可以提高学生的口头表达能力。运用案例分析法进行教学，教师只是不断地指出案例中应该注意的关键点，然后多由学生对这些关键点进行讨论和发言，教师只是点拨、评价、指正，并指导学生围绕这些关键点发表意见，因此对学生的口头表达能力也是一个很好的锻炼[4]。

（4）案例分析法还能促进教师自身的成长。无论是案例的选择、问题的设置还是活动的调控，都离不开教师的精心准备、妥善协调、及时归纳。所有这些都促使教师更多地去注意案例中提示的信息，对案例有更透彻的理解，并能及时处理课堂中出现的意外等，这一切都对教师提出了更高要求，同时也促进了教师素养的不断提升[5]。

三、案例分析法在教学中的实践运用

案例分析法重视对案情的分析和研究，通过学生的参与讨论以及教师的评价指导，弄清案例中包含的关键点，再运用法医临床理论课中所学习的知识来理解并破解关键点，使学生在将来的法医临床运用中对法医临床的理论及应用能够得心应手，以达到实践—认识—再实践的教学目标。案例分析研究法的教学模式有四个环节：一是选好案例，二是分析案例，三是评价案例，四是应用案例。

1.选择典型的教学案例

设计教案时，教师要结合所教的内容，选择出对学生的学习有指导意义的案例。比如随着现代交通的发展，越来越多的交通事故呈现在法医面前，颅脑和脊柱损伤所造成的死亡及伤残比例不断攀升。在颅脑和脊柱损伤所涉及的伤情和伤残的鉴定中就要注意：①区分并排除陈旧性损伤；②鉴定的时间和对应的情况；③通过辅助检查手段和临床表现的对应排除疑伤和伪伤；④如果涉及运用功能性的标准，必须等到3～6个月以后才能下结论[6]。

案例一：被鉴定人因交通事故受伤，进行伤情鉴定，查：左肩部检见9.9cm×0.2cm手术缝合疤痕，左肩关节活动受限，左侧胸部局部压痛，腰背部多处触痛。DR报告单记载：①左肩部片内所见各骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，肩锁关节解剖关系失常，锁骨端向上移位；②腰椎轻度侧弯，腰2椎体右侧相对变扁[7]。诊断：①左肩锁关节脱位；②腰椎骨折；③左肱骨大结节裂纹骨折。

要求：①写出完整的法医学诊断；②做出伤情鉴定。

案例二：被鉴定人在后山公路上与人产生纠纷，被人用刀划伤，进行伤情鉴定，查：自左手中指近节与中节交界处起始至远节尺侧弯下至中节背侧检见4.7cm×0.5cm皮肤裂伤痕，左手中指近节和中节活动稍受限，左手中指远节背伸不能、屈曲不能、活动受限。住院病历记载：刀伤致左手中指疼痛、流血伴活动受限10小时余。查：感觉存在，左手中指远节指腹可见2cm×1cm环形不规则伤口，伤口污染严重，肌腱外露，伴活动性流血，中指感觉麻木，屈伸活动稍受限。手术记录记载：……探及中指指神经断裂，未见屈指肌腱断裂……诊断：①左手中指开放性损伤；②左手中指指神经断裂[8]。

要求：①写出完整的法医学诊断；②做出伤情鉴定。

2.组织学生分析案例

在实习课上我们把学生分成四组，每组自行讨论后，选出一位代表对实习的要求作出回答，其他学生若有不同意见可以举手表达。教师要尽量组织学生发表自己的意见，不能阻挠或扼杀学生活跃的思维，哪怕是错误的或者相反的意见。例如案例一，1组学生认为根据DR片腰椎骨折存在，左肱骨大结节裂纹骨折不存在；2组学生认为根据DR片左肱骨大结节裂纹骨折存在，腰椎骨折也存在。基本上分成了两派，为了明确诊断，教师出示了受伤第二天被鉴定人照的CT片，并指导学生如何在CT片上识别新鲜骨折与陈旧性骨折[9]，对于裂纹骨折要排除组织重叠影像造成的影响，分析时把正常的这个部位的影像片在左侧、被鉴定人伤后的影像片在右侧两者进行比对，让学生确定了裂纹骨折确实存在。法医诊断是关于本次交通事故的损伤，陈旧性的骨折应该被排除，定伤的时候是依据本次损伤最重的伤来定的，故案例一被法医诊断为

“①左肩锁关节脱位；②左肱骨大结节裂纹骨折[10]”，伤情鉴定为“轻伤二级”。在本案中有学生提出：“第二天照的CT片有没有过度医疗的嫌疑，裂纹骨折对伤情意义不大，左肩关节脱位X光片足够了。”有的学生说：“是临床诊断的需要，伤情鉴定是必须的。”有的学生说：“对啊，不是现在有很多关于过度医疗的投诉吗？”教师点评：“照CT是为了确定是否有新鲜的腰椎压缩性骨折，所有的鉴定都是为了赔偿，确定一个伤就意味着一份赔偿，所以不管定伤时用的是哪个伤，只要与本次损伤有关的伤都要确定并写出，而与本次损伤无关的伤都要排除，这才是公平、公正。”并让学生知道在出现争议时如何利用更先进的检查手段进行鉴别诊断。

案例二，学生诊断为“①左手中指开放性损伤（创口长度为4.7cm）；②左手中指指神经断裂[11]”，诊断基本上没有争议，定伤的时候学生根据《法医临床检验规范》确定被鉴定人“左手丧失功能8%”，定为“轻伤二级”，是正确的，学生的计算及使用的条款也都是正确的，但是学生忘记了最重要的一点——“所有涉及用功能定伤的都要在伤后90天以后才能定伤”的原则，所以本案伤情目前只能用创口长度定伤，确定为“目前伤情轻微伤[12]”，待出院90天以后测量左手中指活动度再进行补充鉴定。由此类推，涉及功能定伤都有些什么内容，所有学生一起思考、回忆，互相补充、互相更正，加强了记忆。通过案例二的分析学习，学生对于使用功能定伤的原则及所涉及的内容有了更深的记忆和理解。

3.师生互动评价案例

教师要组织学生对案例进行积极的评价，努力探求案例所表现的典型意义。在交通事故所涉及的颅脑损伤中，教师选取在界定重伤二级与轻伤一级有关键作用的，颅脑损伤[13]后有没有相应的神经系统的症状体征的案例进行分析；在大量的骨折案例中选择骨折线是否通过关节面及如何判断是否通过了关节面的案例进行分析并以此类推，以便学生在将来走上工作岗位时涉及伤情的级别分界时能够拿捏好关键点。

4.灵活应用案例

案例分析法运用的目的，是要求学生运用所学的理论知识来分析损伤现象，掌握损伤规律[14]，然后再指导自己的法医临床鉴定实践。案例分析法中选择最多见的损伤案例，使学生更能将已学的理论知识和技能付诸实际运用，并在应用过程中检验所学得的知识，加深理解，从而培养学生分析问题和解决问题的能力。因此教师在教学中灵活运用案例分析，弄清鉴定工作中普遍反映的难点及相应对策，选用针对这些难点及相应对策的案例，效果会更好。

只有创新型的教师才能培养出创新型的学生。从“教条学”中解放出来，让“满堂灌”变为“启发式”教学，使教学效果更好，使我们的学生能在将来的法医工作中不畏难，敢于思考，灵活熟练地工作，这必将是我们教师教学改革努力的方向。

参考文献：

（美）布鲁克菲尔德，普瑞斯基尔.讨论式教学法.罗 静，褚保堂译.北京：中国轻工业出版社，2002：307—312.

张英华，凌培全.案例教学法创新研究与应用.北京：经济科学出版社，2006：205—224.

刘技辉.法医临床学.北京：人民卫生出版社，2009：186—189.

邓世雄.法医学.南京：江苏科学技术出版社，2013：168—169.

陈灝珠，林果为，王吉耀.实用内科学（第14版）.北京：人民卫生出版社，2013：2803—2805.

李玉林，文继舫，唐建武，等.病理学（第8版）.北京：人民卫生出版社，2013：90—91.

陈孝平，汪建平.外科学（第8版）.北京：人民卫生出版社，2013：51—54.