益肝明目汤治疗糖尿病黄斑水肿的疗效分析

陈向东，覃艮艳，张又玮，孙淑铭，聂辅娇，彭清华*

（1.湖南中医药大学第一附属医院眼科，湖南长沙410007；2.湖南中医药大学，湖南长沙410208）

·临床研究·

益肝明目汤治疗糖尿病黄斑水肿的疗效分析

陈向东1，覃艮艳2，张又玮2，孙淑铭2，聂辅娇2，彭清华2*

（1.湖南中医药大学第一附属医院眼科，湖南长沙410007；2.湖南中医药大学，湖南长沙410208）

目的观察益肝明目汤治疗糖尿病黄斑水肿的临床疗效。方法将49例（91眼）糖尿病黄斑水肿患者随机分为两组，观察组25例49眼，口服益肝明目汤治疗；对照组24例42眼，采用醋酸曲安奈德球后注射治疗，疗程6个月。观察两组患者治疗后视力及黄斑水肿的变化情况，比较两组的综合疗效。结果治疗6个月后，观察组总有效率93.9%；对照组总有效率76.2%，观察组综合疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论益肝明目汤治疗糖尿病黄斑水肿远期疗效优于曲安奈德，值得临床推广应用。

糖尿病黄斑水肿；益肝明目汤；曲安奈德；光学相干断层扫描

〔Abstract〕Objective To observe the effect of Yigan Mingmu decoction on treatment of diabetic macular edema. M ethods 49 cases（91 eyes）of diabetic macular edema patients were randomly divided into two groups.The observation group with 25 cases（49 eyes）was treated with Yigan Mingmu decoction，the control group with 24 cases（42 eyes）was given triamcinolone acetonide retrobulbar injection，the course was for 6 months.The changes of visual acuity and macular edema in the two groups after treatment were observed.Results After treatment of 6 months，the total efficiency of the observation group was 93.88%；the total efficiency of the control group was 76.2%，the effect of observation group was better than the control group，the difference is statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The effect of Yigan Mingmu decoction in treatment of diabetic macular edema is better than that of triamcinolone acetonide.

〔Keywords〕diabetic macular edema；Yigan Mingmu decoction；triamcinolone acetonide；optical coherence tomography

糖尿病是全球范围的公共健康问题，全世界糖尿病发病率约为11%～20%［1］。糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者最常见的并发症之一。有研究显示，2型糖尿病使用及未使用胰岛素治疗病程大于10年后DME发病率分别为25.4%和13.9%，1型糖尿病病程大于10年后DME发病率可达20.1%［2］。目前，根据DME的发病机制所采取的治疗方法较多，最常见的是曲安奈德球后注射，但该治疗方式存在诸多弊端，如眼压升高、白内障、感染性眼内炎等，因此，探寻一种长久有效的治疗措施刻不容缓。近几年的相关文献研究表明中医药辨证治疗DME的远期疗效有着不可替代的作用。笔者采用益肝明目汤治疗DME取得较满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究病例均来自2013年10月-2015年10月在湖南中医药大学第一附属医院眼科门诊或住院部就诊并确诊为DME的患者。共观察患者49例91眼，随机分为对照组和观察组。其中观察组25例49眼，男13例，女12例，平均年龄（59.4±5.3）岁，糖尿病病程2～23（12.0±2.5）年；对照组24例42眼，男12例，女12例，平均年龄（60.2±4.9）岁，糖尿病病程2～20（10.5±2.8）年。两组患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均行视力、裂隙灯、眼底、OCT、FFA检查，每月随诊1次。

1.2诊断标准

1.2.1糖尿病诊断采用国际通用的世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）。

1.2.2黄斑水肿诊断参考《国际临床糖尿病性黄斑水肿病变严重程度分级标准》［3］：（1）视网膜增厚在黄斑中心凹500μm以内。（2）视网膜增厚在黄斑中心凹500μm以内并伴有硬性渗出。（3）视网膜增厚在黄斑中心凹1视盘直径（PD）以内超过1PD视盘面积。

1.2.3中医诊断标准［4］中医辨证：肝郁脾虚，血瘀水停证。主症：视物模糊，目睛干涩；次症：纳呆食少，心烦易怒，肌肤甲错，舌质紫暗，脉涩或细涩。具有1项主症，2项次症，结合患者舌苔脉象即可确诊。

1.3纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）在1周内未服用与治疗黄斑水肿相关的药物；（3）年龄在40～70岁之间，能坚持6个月治疗者；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4排除标准

（1）其他原因引起的黄斑水肿（如葡萄膜炎、视网膜中央静脉阻塞、内眼手术等）；（2）在1周内服用了与治疗黄斑水肿相关的药物；（3）合并其他眼病（如严重白内障、视网膜脱离、非糖尿病出血性眼病等）；（4）肝功能异常；（5）对本药过敏者。

1.5治疗方法

所有患者均监测血糖、血压等基本情况［6］，必要时对症处理。

1.5.1观察组服用益肝明目、活血利水之益肝明目汤，处方：柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎8 g，丹参20 g，茯苓20 g，车前子10 g，密蒙花20 g，刺蒺藜15 g，泽泻10 g，茺蔚子10 g，决明子15 g等。每日1剂，水煎，分2次服，每次150 mL，30 d为1个疗程，共服用1～6个疗程。

1.5.2对照组采用曲安奈德球后注射治疗：醋酸曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司生产，规格1 mL∶40 mg），球后注射，1月1次。

1.6观察指标

1.6.1视力用国际标准视力表检查，每个疗程前后记录1次。视力低于0.1者，视力每提高0.02均计1行，其中，视力提高2行表示视力好转，增减1行为视力稳定，降低2行为视力减退［7］。

1.6.2光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查检查时提前1 h给予复方托吡卡胺滴眼液扩瞳，瞳孔扩开后以黄斑中心凹为中心，扫描黄斑区6 mm×6 mm范围。每只眼扫描3次，选择其中最清晰的图像进行黄斑厚度分析（分析用自带CirrusHD-OCT测量软件），并以中心区视网膜平均厚度作为黄斑中心凹水肿高度。仪器：海德堡Spectralisoct光学相干断层扫描仪。

1.6.3荧光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）检查FFA显示黄斑区中晚期无荧光渗漏或渗漏明显减轻为水肿减轻，否则为黄斑水肿无改善。仪器：海德堡眼底荧光血管造影仪（型号：Spc-KT-04863）。

1.7疗效评价标准［7］

显效：视力提高≥3行，和（或）原黄斑水肿完全消退（OCT检查显示黄斑厚度恢复正常，FFA显示黄斑荧光素渗漏消失）；有效：视力提高1～3行，和（或）原黄斑水肿减轻（OCT检查显示黄斑厚度明显减低，FFA显示黄斑荧光素渗漏范围缩小）；无效：视力提高不足1行，甚至下降，黄斑水肿无明显减轻甚至加重（OCT检查显示黄斑厚度不变或增厚，FFA显示黄斑荧光素渗漏范围不变或扩大）。

1.8统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据资料进行统计学分析。计量资料以“±s”表示，单因素成组资料之间的比较用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1综合疗效比较

观察组总有效率93.9%，对照组总有效率76.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组疗效优于对照组，见表1。

表1　两组疗效比较（眼）

2.2视力疗效比较

观察组视力疗效总有效率91.8%，对照组总有效率71.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组疗效优于对照组，见表2。

表2　两组视力疗效比较（眼）

2.3黄斑水肿变化比较

治疗后2月、4月、6月两组黄斑水肿均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后2月、6月两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。2.4安全性分析

表3　两组治疗前后黄斑厚度比较（μm，±s）

表3　两组治疗前后黄斑厚度比较（μm，±s）

组别观察组对照组眼数49 42 2月4月6月F P治疗前590±126 623±237 -1.402 0.121 556±139 366±88 6.108 0.000 445±144 456±158 -0.886 0.243 362±147 439±111 -2.607 0.041 16.921 26.314 0.000 0.000 tp

观察组治疗过程中未出现过敏反应、胃肠道反应等不良反应，没有球后出血、眼睑皮肤肿胀、眼球运动受限等不良事件发生；对照组有1例发生球后出血。

3　讨论

DME是目前糖尿病患者的主要并发症之一，现代研究表明，DME的发病机制可能是由于血-视网膜屏障受损、视网膜毛细血管通透性增加并出现异常渗漏，导致大量细胞外液聚集在内核层和外丛状层之间；相关研究显示，大量细胞因子也参与DME的产生，如VEGF-APKC［8-9］。根据该病的发病机制，现在最常见的治疗措施为曲安奈德球后注射，它是糖皮质激素的一种，可针对前列腺素的生成、白三烯的合成过程进行阻断，从而在一定程度上阻止细胞增生、降低炎症反应、保持毛细血管的通透性、维持血-房水屏障作用［10-11］。但其具有时限性，需要反复多次注射治疗，容易产生白内障、眼压升高、感染性眼内炎等多种并发症。因此，探寻一种更安全、长久、有效的治疗方法仍然是现在DME研究的一大重点。近年来，中医药被广泛应用于DME治疗中，尤其对DME减少并发症、延缓病程等方面，取得了较好的效果。

DME从属糖尿病视网膜病变，属中医“消渴内障”范畴，与肝、脾两脏关系密切，肝开窍于目，肝血亏虚，目失濡润；黄斑色黄，黄色为脾主之色，且黄斑居眼底中央，中央戊己土，故黄斑水肿多与脾相关，其病因多为脾失运化，水湿内停，上犯于目，从而导致黄斑水肿［12-13］。肝主疏泄，脾主运化，两脏均通调气机，两脏生变则气虚无力帅血，阴虚血行不畅，易引起眼部血络瘀阻，《血证论》曰：“水病不离乎血”，“血病不离乎水”的关系，因此，治疗DME常需兼顾活血利水［14］。益肝明目汤是在四物汤的基础上，以疏肝健脾为主，基于“血水同治”的理论［15］，并结合多年临床经验及现代研究自拟的校方。其主要药物组成为：柴胡、当归、白芍、川芎、丹参、茯苓、车前子、密蒙花、刺蒺藜、泽泻、茺蔚子、决明子。《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，故令柴胡为君条达肝气、疏肝解郁。《本草经疏》言：“密蒙花为厥阴肝家正药”，此药甘以补血，本方配密蒙花以养肝明目；刺蒺藜平肝疏肝、祛风明目；决明子清肝明目；车前子明目、渗湿，四药共助君药益肝明目之功。肝气不和，木旺则乘脾土，肝火犯脾可致脾虚，因此诊治上也重视肝脾同治，遂以当归、白芍为臣，养血柔肝、调理肝脾。茺蔚子［16］重坠下降，偏于行血祛瘀，川芎、丹参活血，三药活而不峻，无伤阴破血之弊，茯苓、泽泻利水渗湿化浊，共为佐助。方中川芎为血中之气药，理气散瘀，引药上行，直达病所。诸药合用，可益肝明目，化瘀化湿，使气旺血行，血水同治，促进血脉通畅，利于黄斑水肿吸收，最终达到保护视网膜组织［17］，促进视功能恢复的目的。

本研究表明，益肝明目、活血利水之益肝明目汤对糖尿病黄斑水肿患者视力改善、水肿吸收的远期疗效优于曲安奈德球后注射治疗，且安全性高，并发症少，值得临床推广应用。

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（本文编辑马薇）

Effect of Yigan M ingmu Decoction on Diabetic M acular Edema

CHEN Xiangdong1，QIN Genyan2，ZHANG Youwei2，SUN Shuming2，NIE Fujiao2，PENG Qinghua2*
（1.Department of Ophalmology，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China；2.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R255.4；R774.5

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.06.018

2016-03-02

湖南省自然科学基金资助项目（2015JJ2109）；湖南中医药管理局资助项目（201463）；湖南省高层次卫生人才“225”工程培养项目资助；国家中医药管理局中医眼科学重点学科；湖南省中医五官科学重点学科；中医诊断学国家重点学科开放基金重点项目（2014-06）。

陈向东，男，副主任医师，在读博士，从事中西医结合眼科临床。

*彭清华，男，二级教授，博士研究生导师，E-mail：pqh410007@126.com。