手术治疗跟骨关节内骨折120例的临床分析

张建选，李小兵，何惠生，张成祺，陈芃

河南省新乡市第一人民医院骨一科，河南新乡453000

手术治疗跟骨关节内骨折120例的临床分析

张建选，李小兵，何惠生，张成祺，陈芃

河南省新乡市第一人民医院骨一科，河南新乡453000

目的 探讨跟骨关节内骨折的手术疗效及并发症。方法 方便选取2013年8月—2014年8月在该院手术治疗的跟骨关节内骨折共120例，根据手术方式分组，外侧改良切口解剖型钛板内固定为观察组共63例，靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定为对照组共57例，回顾性研究两组的的手术时间，骨折愈合时间，Bohler角，Gissane角，Maryland评分等，以评价临床疗效。结果 切开复位解剖钛板内固定组的手术时间为（59.3±9.6）min，骨折愈合时间（16.5±1.8）周，Bohler角（25.0±2.7）°，Gissane角（127.3±3.8）°，Maryland评分（54.5±3.7）分。靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定组的手术时间为（44.6±6.3）min，骨折愈合时间（12.74±1.2）周，Bohler角（22.2±3.6）°，Gissane角（121.2±5.7）°，Maryland评分（37.2±4.2）分。Maryland评分、优良率比较，切开复位解剖钛板内固定组优势明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论采用跟骨外侧改良切口，解剖型钛板内固定跟骨关节内骨折效果理想，值得临床推广。

跟骨关节内骨折；内固定；并发症

［Abstract］Objective To investigate the curative effect and complications of intra-articular calcaneal fracture.Methods Convenient selected August 2013 to 2014 August in the surgical treatment of intra-articular calcaneal fracture，a total of 120 cases，according to the operation group，anatomy of titanium plate internal fixation for the observation group a total of 63 cases of improved lateral incision，shoe assisted percutaneous pinning prying dial fixed as the control group，a total of 57 patients，Gu of two groups of operation time，fracture healing time，Bohler angle and gissane angle，Maryland score to evaluate clinical efficacy.Results Open reduction anatomical titanium plate internal fixation group，the operation time（59.3± 9.6）min，fracture healing time（16.5±1.8）week，Bohler angle（25.0±2.7）gissane angle（127.3±3.8）degree.The Maryland foot score（54.5±3.7）score.Shoe assisted with percutaneous pinning fixation group operation time（44.6±6.3）min，fracture healing time（12.74±1.2）weeks and Bohler angle（22.2±3.6）degrees and gissane angle（121.2±5.7）degree.The Maryland foot score（37.2±4.2）score，the excellent and good rate was compared with open reduction anatomical titanium plate internal fixation group advantage is obvious，with statistical significance（P＜0.05）.Conclusion The use of the lateral calcaneal modified incision，anatomical titanium plate internal fixation of intra-articular calcaneal fracture effect is ideal，it is worthy of clinical application.

［Key words］Intra articular calcaneal fracture；Internal fixation；Complication

跟骨骨折是足部常见骨折，70%～75%累及距下关节，治疗方法不同，预后差别较大，是临床治疗的难点［1］。因手术简单，并发症较少，以往较多采用靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定，而随着患者对术后功能要求的提高，切开复位解剖钛板内固定成为常用且有效的方法［2］，该院从2013年8月—2014年8月采用上述方法治疗跟骨关节内骨折120例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

120例患者均方便选取新乡市第一人民医院，跟骨外侧改良切口解剖型钛板内固定为观察组，平均年龄（47.6±9.8）岁，靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定为对照组，平均年龄（45.6±12.2）岁，本人知情同意，并经过医院伦理委员会批准，具体见表1。

表1　两组患者的一般资料

跟骨外侧改良切口解剖型钛板内固定为观察组，靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定为对照组。

1.2手术方法

跟骨骨折伤后6 h内软组织开始炎性肿胀，手术时机取决于软组织肿胀的消退程度［3］。采用靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定的患者共57例，均在24 h内手术，首先闭合在跟骨结节横向旋入斯氏针并向下牵引，手法矫正跟骨的宽度，通过轴向打入撬拨针抬起骨块，然后将足和钢针置于特殊设计的石膏靴中，皮肤无切口，不需缝合，手术时间45 min左右。采用切开复位解剖钛板内固定的共63例，其中24 h内手术37例，7～9 d26例，手术常规应用止血带，采用改良的外侧L形切口：始于外踝上方3 cm，至足背与足底皮肤交界沿黑白线走行，止于骰骨近端1 cm处，全层切开，锐性剥离软组织，在跟骨结节横向旋入斯氏针向下牵引，透视跟骨的高度、宽度恢复情况，在骰骨、距骨及腓骨远端置入克氏针，无张力牵开软组织，显露距下关节和跟骰关节，必要时掀开外侧壁骨折块，撬起塌陷的关节面，并在缺损处植骨，用解剖型钛板内固定，皮肤分层缝合，留置引流。手术时间45～100 min。

1.3术后处理

患肢抬高30°，麻醉清醒后开始锻炼踝关节，24 h内拔出引流，8周开始扶拐部分负重12周过渡至完全负重。定期复查X线检查。

1.4观察指标

记录两组患者的手术时间，并发症，Gissane角、Bohler角情况及骨折愈合周期。采用Maryland评分评定功能恢复情况，评分＞90分提示功能恢复为优；评分为75～89分提示功能恢复为良；评分为50～74分提示功能恢复为中；评分＜50分提示功能恢复为差。

1.3统计方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，用表示，计数资料采用χ2检验，用例数表示，检验值α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

将切开复位解剖钛板内固定的63例患者设为观察组，将经皮穿针撬拨固定的57例患者设为对照组，所有患者随访8～12个月，骨折均愈合。在X线显示骨折愈合1月后进行Maryland足部评分。

2.1两组患者手术情况比较

两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者手术情况的比较

表2　两组患者手术情况的比较

组别手术时间（m i n）骨折愈合时间（周）B o h l e r角（°）G i s s a n e角（°）对照组（n = 5 7）观察组（n = 6 3）t P 4 4 . 6 ± 6 . 3 5 9 . 3 ± 9 . 6 7 . 3＜0 . 0 5 1 2 . 7 4 ± 1 . 2 1 6 . 5 ± 1 . 8 1 0 . 2＜0 . 0 5 2 2 . 2 ± 3 . 6 2 5 . 0 ± 2 . 7 3 . 6＜0 . 0 5 1 2 1 . 2 ± 5 . 7 1 2 7 . 3 ± 3 . 8 5 . 2＜0 . 0 5

2.2患者足部功能评分和恢复效果评定

切开复位解剖钛板内固定组 Maryland评分为（54.5±3.7）分；疗效评定结果优28例、良17例、中15例、差3例，优良率为71.4%。对照组Maryland评分为（37.2±4.2）分；疗效评定结果优23例、良14例、中17例、差3例，优良率为63.0%。两组Maryland评分、优良率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。手术主要并发症是切口愈合不良，共14例，占11.7%，切开复位解剖钛板内固定组的发生率为15.9%（10/63）；靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定组的为7.0%（4/57）前者较后者明显升高（P＜0.05）。

3　讨论

跟骨骨折常因垂直暴力引起，影响预后的病理基础是：①距下、跟骰关节破坏形成创伤性关节炎；②纵弓塌陷，软组织积累性劳损；③后足畸形及外侧壁和腓骨远端的撞击。手术力争达到以下要求［4］：解剖复位关节面，恢复距下关节外形及Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线。根据该次研究：观察组术后的Gissane角、Bohler角为（127.3±3.8）°，（25.0±2.70）°，Maryland评分为（54.5±3.7）分；对照组术后的Gissane角、Bohler角为（121.2±5.7）°，（22.2±3.6）°，Maryland评分为（37.2±4.2）分，切开复位解剖钛板内固定手术中解剖复位距下、跟骰关节面，有效纠正塌陷的纵弓，术后根据X线测量的Bohler角、Gissane角恢复也较经皮穿针撬拨固定组具有优势，术后关节功能恢复较好，选择内固定以及植骨治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折尤为重要［5］，手术中可直视下将塌陷的关节面精确复位，解剖钛板和螺钉的植入对恢复跟骨形态起良好的稳定作用和支撑作用［6］。选择外侧入路术野更宽阔，对于距下关节的复位有优势，钢板塑形也较简单，可以达到最大的固定强度［7］。而采用经皮穿针撬拨固定时对跟骨关节面的恢复不理想，容易产生创伤性关节炎等，不利于术后恢复。

跟骨骨折术后切口不愈合、感染、皮缘坏死成为常见的并发症［8］，Al-Mudhaffar等［9］报道术后并发症总发生率为18.1%。切开复位解剖钛板内固定需切开软组织并从跟骨上剥离，加重软组织损伤及术后肿胀，切口易产生问题，该组中发生率为15.9%（10/63）。靴型支具辅助经皮穿针撬拨固定组软组织损轻，可以减轻术后肿胀，因此在减少术后并发症方面具有一定优势，并发症发生几率较低为7.0%（4/57），对于严重暴力伤，肿胀较剧烈的患者可考虑采用此方法。

综上所述，跟骨关节内骨折应用改良外侧 “L”切口，解剖型钛板内固定治疗可以解剖复位关节面，恢复距下关节外形及Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线，术后恢复理想，值得临床推广。

［1］Kumar S，Krishna LG，Singh D，et a1．Evaluation of functional outcome and complications of locking calcaneum plate for fracture calcaneum［J］．Clin Orthop Trauma，2015，6（3）：147．152．

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［5］蔡振宇.跟骨骨折植骨加内固定治疗的选择比较 ［J］.中国医学创新，2014，11（1）：15-16.

［6］张水清，贺新宁，杜志勇，等.切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨骨折150例分析［J］.中国医学创新，2014，11（5）：124-126.

［7］韩冬，沈家泰，王少甫，等.锁定钢板内固定治疗34例跟骨骨折分析［J］.当代医学，2013，19（6）：73-74.

［8］彭永胜，李宏涧，窦冠军.跟骨骨折术后切口并发症防治的经验总结［J］.世界最新医学信息文摘，2014，14（5）：91-98.

［9］Al-Mudhaffar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injury，2000，31（6）：461-464.

Clinical Analysis of 120 Cases of Intra-articular Calcaneal Fractures Treated with Operation

ZHANG Jian-xuan，LI Xiao-bing，HE Hui-sheng，ZHANG Cheng-qi，CHEN Peng
Department of Bone，Xinxiang First People's Hospital，Henan Province，Xinxiang，Henan Province，453000 China

R4

A

1674-0742（2016）09（c）－0102-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.102

2016-06-28）

张建选（1971.3-），男，河南原阳人，硕士，副主任医师，主要从事脊柱及创伤骨科工作。

李小兵（1976-），男，回族，河南武陟人，本科，主治医师，研究方向：创伤及关节骨科，E-mail：15136717852@139. com。