血皮质醇高为表现的肾上腺嗜铬细胞瘤

万颂　习明　万跃平　华伟　杨桂莲

【摘要】 目的：探讨肾上腺嗜铬细胞瘤并血皮质醇升高的临床特点和诊治方法。方法：回顾分析3例肾上腺嗜铬细胞瘤并并血皮质醇升高病例资料。结果：3例均有高血压、高血糖。尿VAM轻微升高，而血浆肾素、血管紧张素活性均正常。经B超、CT均诊断为肾上腺肿瘤，行患侧肾上腺切除术，术后血糖恢复正常，高血压消失或明显缓解。病理诊断为嗜铬细胞瘤。结论：肾上腺嗜铬细胞瘤并发皮质醇症均有不同程度的皮质醇症表现，部分病例同时有儿茶酚胺症的特点，综合分析临床资料可能在术前作出诊断，围手术期应按儿茶酚胺症处理，确诊需病理检查。

【关键词】 肾上腺疾病； 血皮质醇； 嗜铬细胞瘤

中图分类号 R586 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）5-0163-02

【Abstract】 Objective：To study the clinical features，diagnostic and treatment of pheochromocytoma with high serum cortisol as manifestation.Method：The clinical data of three cases were retrospectively analyzed.Result：All the 3 cases had hypertension and hyperglycemia.The serum cortisol were high.But the plasma renin and angiotensin Ⅱ activity were normal and urinary catecholamine and its metabolites were lightly increased.The adrenal tumor were revealed on ultrasonography，CT scan.The size of the tumors was 1.0 to 5.5 cm in diameter.Resection of the involved adrenal gland was performed in all the patients.After operation，the glucose level became normal with hypertension disappeared or significantly relieved.Pathology studies revealed pheochromocytoma.Conclusion：High serum cortisol can be seen in all three cases and features of pheochromocytoma can be found in some of the cases.Preoperative diagnosis may be assessed if the clinical data is comprehensively analyzed.Perioperative management should be the same as in pheochromocytoma.The final diagnosis dependents on pathologic studies.

【Key words】 Adrenal gland diseases； Serum cortisol； Pheochromocytoma

First-authors address：Guangzhou Huadu Poeples Hospital Affiliated to Southern Medical UniVersity，Guangzhou 510800，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.089

關于血皮质醇高为表现的肾上腺嗜铬细胞瘤，国内外极为罕见。本文回顾分析3例肾上腺嗜铬细胞瘤并血皮质醇升高病例资料，发现肾上腺嗜铬细胞瘤并发皮质醇症均有不同程度的皮质醇症表现，部分病例同时有儿茶酚胺症的特点。

1 病例介绍

回顾性分析1996年7月-2014年12月在笔者所在科住院治疗的血皮质醇高为表现的肾上腺嗜铬细胞瘤患者，均采用手术切除治疗，具体情况如下。

患者1，女，48岁，因多食、多饮、多尿、体重下降及渐进性高血压1年半，腰痛3个月于1998年5月17日入院。既往健康。查体：血压160～200/90～110 mm Hg，满月脸、轻度向心性肥胖，皮肤无紫纹及压疮。B超提示：左肾上腺区可见一3 cm×

5 cm肿物，界清。空腹血糖8.9 mmol/L；血钾3.0 mmol/L。皮质醇（8∶00）796 ng/ml；皮质醇（16∶00）550 ng/ml；皮质醇（24∶00）400 ng/ml；尿VMA 87.7 μmol/24 h。肾上腺CT示腹腔左侧肾脏前上方软组织块影（3.5 cm×5.5 cm），密度欠匀，界尚清。拟诊肾上腺皮质腺瘤，嗜铬细胞瘤？手术所见：左肾上端探及4.0 cm×5.0 cm×3.5 cm肿物，质软、包膜完整、光滑，表面布满扩张、迂曲的紫黑色血管，周围淋巴结无肿大。术中血压最高上升到230/130 mm Hg。术后病理：嗜铬细胞瘤。

患者2，女，20岁，阵发性头痛3周，短暂性失明2周余，并有夜尿增多、口渴、多饮，血压180/120 mm Hg。实验室检查：血钾4.2 mmol/L，空腹血糖8.1 mmol/L。皮质醇（8∶00）709 ng/ml；皮质醇（16∶00）500 ng/ml；皮质醇（24∶00）300 ng/ml，尿甲氧基去甲肾上腺素：890 μg/24 h（正常：0～650 μg/24 h）；尿甲氧基肾上腺素：322 μg/24 h（正常：0～350 μg/24 h）。其余肾上腺功能指标正常。B超：右肾上腺区见4.7 cm×3.7 cm×2.3 cm卵圆形肿物，回声强弱不均，边界清楚。CT：右肾上腺区见直径4.5 cm肿物，密度不均，肿物内部有一直径1.5 cm的低密度灶（CT值11 HU，增强后15～24 HU）和一分叶状高密度影（CT值1～45 HU，增强后10～78 HU），诊断为右肾上腺肿瘤，右肾上腺腺瘤。全身麻醉下手术治疗，术中见右肾上腺内有一直径5 cm大小类圆形肿物，黄色，触之血压升高到250/140 mm Hg，行右侧肾上腺切除术，肿物切面有囊性变和出血，术后血压降至140/100 mm Hg，继续口服降压药，半年后停用。病理报告：肾上腺嗜铬细胞瘤。

患者3，男，29岁。因血压持续升高伴进行性肥胖

10个月入院。患者10个月内体重增加8 kg。入院后检查：血压150～210/100～115 mm Hg，满月脸，轻度向心性肥胖，血浆皮质醇明显升高，昼夜节律消失；尿17-OHCS，17-KS高于正常。24 h尿VMA 92.7 μmol/24 h，CT提示左腎上腺有

3.5 cm×2.7 cm肿块。诊断为柯兴综合征。术前服用α-肾上腺素能受体阻滞剂，苯苄胺10 mg，3次/d，共14 d。术中见左肾上腺肿瘤约3.5 cm×3.2 cm×2 cm，包膜完整，术中血压变化不明显。术后病理检查，诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，术后醋酸可的松短期使用，半年后体重减轻5 kg，血压正常。

2 讨论

2.1 血皮质醇高为表现的肾上腺嗜铬细胞瘤

肾上腺嗜铬细胞瘤主要通过CT诊断[1-3]，主要通过手术治疗[4]。关于血皮质醇高为表现的肾上腺嗜铬细胞瘤，国内外均极少相关报道。本文术前3例均诊断为皮质醇增多症，而病理结果却大相径庭。本文3例患者尿VMA或尿甲氧基去甲肾上腺素均轻度异常，血皮质醇均升高，并且临床表现又趋向于皮质醇增多症，所以容易误诊。此3例患者术中两例血压均波动较大，这可能与术前未规范服用α-肾上腺素能受体阻滞剂有关；其中1例术前可疑肾上腺嗜铬细胞瘤，规范服用α-肾上腺素能受体阻滞剂。笔者建议如果临床遇到此种情况的患者应术前常规服用α-肾上腺素能受体阻滞剂（如苯苄胺10 mg，3次/d，共10～14 d），这样可以避免术中高血压危象。

关于以血皮质醇升高为表现的嗜铬细胞瘤，传统的观点认为以下三种可能：肾上腺皮质与髓质同时发生腺瘤，即肾上腺皮髓质混合瘤；嗜铬细胞瘤分泌ACTH，使双侧肾上腺皮质增生；嗜铬细胞本身亦可合成及释放皮质醇或类皮质醇样物质[5]。而本文中的3例患者都不属于前2类，可能属于第三种类型。

2.2 神经肽类物质对血皮质醇升高为表现的嗜铬细胞瘤的影响

最近研究发现肾上腺髓质组织中分泌一些神经肽类物质，并且这些神经肽可以作为神经递质、调质和激素通过旁分泌方式调节肾上腺皮质激素的释放。肾上腺嗜铬细胞瘤可能通过分泌神经肽来增强皮质醇的分泌，从而导致血皮质醇的异常。

近年来就发现肾上腺的嗜铬细胞可以分泌SP（substance P，P物质）[6]，它是1977年最早从马的脑和小肠中得到被分离纯化的一种含有11个氨基酸并能被胃蛋白酶或链蛋白酶所消化的一种神经肽。随后Capaldo等[7]也发现：肾上腺髓质的肾上腺细胞和去甲肾上腺细胞都有很强的SP免疫反应阳性。这说明SP是髓质产生的神经肽类物质。尔后SP在原位灌注老鼠的肾上腺中发现它可以增强醛固酮的释放[8-9]。SP还可以刺激体外培养的牛肾上腺皮质细胞增加皮质醇的释放[10]。在欧洲蛙、蜥蜴等动物，SP刺激肾上腺分泌皮质醇和醛固酮[11-13]。因此有理由认为肾上腺嗜铬细胞瘤可能通过分泌SP来增强皮质醇的分泌，从而导致血皮质醇的异常。

近年来发现NPY（Neurpeptide Y，神经肽Y）也存在肾上腺组织中，并且调节肾上腺皮质激素的分泌，它是由36个氨基酸残基组成的多肽，于1982年由Tatemoto和Mutt首先从猪脑中分离出来。从包括人在内的许多动物的肾上腺髓质中已经发现有NPY生成[14]。此后Claudia等[15]对人嗜铬细胞的研究中也发现：人肾上腺嗜铬细胞释放NPY和CA。在大鼠肾上腺实验中：NPY作用于受体，并以剂量依赖的方式诱导人肾上腺糖皮质激素的产生[15]。因此肾上腺嗜铬细胞瘤可能通过分泌NPY来增强皮质醇的分泌，从而导致血皮质醇的异常。但是嗜铬细胞的释放的内容物可能是复杂的，因为除了CA外，近年在人和哺乳动物已经用RT-PCR和RIA技术证明：肾上腺组织中，只有髓质可以生物合成VIP和PACAP[16-18]。嗜铬细胞还释放5-羟色胺抑制素等[19-20]，所有这些肾上腺髓质生成的物质都可能通过旁分泌的作用影响皮质细胞分泌皮质醇激素。

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（收稿日期：2015-10-22）