工伤保险基金先行支付制度的优化思考

赵羚雅

摘要：《中华人民共和国社会保险法》确立了工伤保险基金先行支付制度，增强了工伤保险的救济功能。但情形区分存在适用冲突、工伤认定时限过长、“第三人不支付”前置不合理及基金追偿机制不健全问题，导致工伤保险基金先行支付制度的落实困难重重。结合存在的问题，顺应工伤保险领域的立法趋势，对工伤保险基金先行支付制度进行优化思考，具有促进其顺利实现立法初衷的意义。

关键词：工伤保险基金；先行支付；优化

一、工伤保险基金先行支付制度的内涵

《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十一条、第四十二条确立了工伤保险基金先行支付制度的框架。第四十一条规定用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，社保经办机构按规定向用人单位追偿。第四十二条规定第三人原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，并有权向第三人追偿。

二、工伤保险基金先行支付制度存在的问题

（一）情形区分存在适用冲突

《社会保险法》将先行支付分为两种情形：用人单位未依法缴纳工伤保险费及第三人原因造成工伤。两种情形并存时，无论依据哪一条规定，工伤保险基金均有先行支付的责任。但立法没有明确规定此情形下第三人按照确定的责任大小依法偿还工伤保险基金先行支付的相应份额，容易造成先行支付制度的法律适用障碍。

（二）工伤认定时限过长

《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第四条、第六条规定职工因第三人侵权或用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，均须先认定为工伤，方可申请工伤保险基金先行支付。根据最新实施的《工伤认定办法》走完全部程序最长需95天，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请也要50天。其中若存在材料补正、提起工伤认定决定行政复议等问题，时限会进一步延长。与其他工伤保险待遇相比，工伤医疗费用的支出更具有迫切性，如果工伤认定时限过长，无疑会拖延工伤职工治疗的最佳时期。

（三）“第三人不支付”前置不合理

《社会保险法》第四十二条规定，第三人原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人，由工伤保险基金先行支付。“不支付”，指第三人没有经济能力支付、明确表示拒绝支付或采取相关措施逃避责任。“无法确定”，指难以确定工伤责任的承担者，或无法确定造成工伤的原因而无法明确工伤医疗费用的承担者。该规定明确了第三人原因造成工伤时工伤保险基金与第三人民事赔偿先后支付顺序。工伤职工要证明“第三人不支付”一般需通过民事诉讼，而这需经历较长的审判程序，对工伤职工存在明显不公；要证明“无法确定第三人”，如何举证、证明机关如何确定都不得而知，增加了工伤职工获得工伤保险基金救助的难度。

（四）基金追偿机制不健全

《暂行办法》第十二条、第十三条规定了社保经办机构对第三人和用人单位的追偿措施，如诉讼、责令偿还、申请划拨偿还、签订延期还款协议及申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应还数额的财产等。但是，这些措施类似民间借贷的追偿程序，追偿力度不足，社保经办机构享有的行政追偿、惩戒措施不具有威慑力。

三、工伤保险基金先行支付制度的优化建议

（一）两种法定情形并存时的关系协调

用人单位未依法缴纳工伤保险费及第三人原因造成工伤，两种情形并存时，基金先行支付后应根据用人单位和第三人各自的责任承担范围，分别进行追偿。需强调的是，此时工伤保险基金向工伤职工支付的是工伤保险待遇而非仅限于医疗费用。工伤保险基金对第三人追偿范围应限于工伤保险与民事赔偿重合的财产赔偿项目，其他保险待遇应向未参保用人单位追偿，实现未参保用人单位与第三人的责任分摊。因此，建议在《暂行办法》第十三条中补充规定：“个人因第三人侵权导致工伤且用人单位未依法缴纳工伤保险费，社保经办机构在先行支付工伤保险待遇后，分别向第三人和未参保用人单位追偿其各自应承担的责任份额。”

（二）简化先行支付申请中的工伤认定程序

针对先行支付申请中工伤认定时限过长问题，建议：一，将工伤医疗费用与工伤保险其他待遇先行支付的程序分离，医疗费用的先行支付不以工伤认定为前提。工伤职工提供劳动关系证明和相关担保后即可向社保经办机构主张先行支付；对于无法提供劳动关系证明的工伤职工，经劳动仲裁获得劳动关系确认后，由社保经办机构作出先行支付的决定；对于无法提交担保的工伤职工，只能等工伤认定结束后再申请先行支付。二，针对其他工伤保险待遇的先行支付，应以工伤认定为前提。由于工伤保险待遇相对于医疗费用支付数额巨大且支付时限较长，严格的工伤认定有助于减少支付风险。三，为提高支付效率，先行支付情形下，可将工伤认定的职能由劳动行政机关转移给社保经办机构，在社保经办机构设立专门的认定部门，褪去其行政色彩，还原先行支付制度的社会法本质，从而缩短工伤认定的时限。另外，在工伤认定时对劳动关系的认定也应坚持实质条件认定标准。

（三）取消“第三人不支付”的前置条件设置

《社会保险法》第四十二条将民事赔偿作为工伤保险基金先行支付的前置程序，违背了当今工伤保险立法趋势，阻碍工伤保险基金保障性功能的发挥。工伤保险基金在任何情况下都应承担第一顺位责任，只要职工被认定为工伤就可依法享受工伤保险待遇，至于民事赔偿责任如何分配应在工伤保险基金追偿阶段予以规定。因此，建议取消工伤保险基金先行支付中规定的“第三人不支付和无法确定第三人”前置条件，允许工伤职工通过工伤认定便可申请先行支付；可要求工伤职工提供第三人的身份信息与相关部门出示的对第三人责任认定材料，便于日后进行追偿。

（四）完善追偿机制

追偿机制不健全是我国工伤保险基金先行支付制度的主要弊端，先行支付的垫付性质弱化了社保经办机构的追偿权利，且缺乏强有力的、多元联动的追償措施。针对此问题，一，赋予社保经办机构行政权力，使其有权采取行政强制措施加大对不履行义务用人单位的惩戒力度；二，采取双罚制度，一并追究用人单位负责人的相关责任，加大罚款数额，一方面惩戒违法，另一方面可充实基金；三，若出现用人单位实体不存在或恶意注销情况，应制定向出资人或负责人的追偿措施，通过与工商部门联动，防止用人单位恶意注销或出资人携款逃跑等情况。

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