武警某部新兵脊柱关节炎筛查方法评价

曹茂荣，周秀荣，孙大炜，董鹏飞，孙志宏，赵凌怡，蔡英杰，张春妍



武警某部新兵脊柱关节炎筛查方法评价

曹茂荣，周秀荣，孙大炜，董鹏飞，孙志宏，赵凌怡，蔡英杰，张春妍

目的评价不同的检查方法在武警部队新兵脊柱关节炎筛查中的应用价值。方法采用COPCORD询问表配合体检的方法，对武警部队某部入伍新兵共5402名进行初步筛查，而后对纳入的疑似病例进行HLA-B27检查、骨盆平片、骶髋关节CT检查，必要时进行核磁共振检查。结果最终确诊病例42例，其中AS 8例，ReA 2例，PsA1例，USpA 31例。结论未分化脊柱关节炎在所有风湿性疾病中占相当大的比例，单项检查方法上X线平片的效能差，CT和HLA-B27的检查组合可以有效地提高脊柱关节炎的检出率。

部队；脊柱关节炎；患病率；筛查

脊柱关节炎(spondyloarthritis，SpA)过去曾称血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathy)或脊柱关节病(spondyloarthropathies)，是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎性反应性风湿病的总称。包括强直性脊柱炎(ankylosing sponylitis，AS)、反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)、银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)及未分化脊柱炎节炎(undifferentiated spondylarthritis，USpA)等不同的疾病类型。初步调查SpA在我国人群的患病率约为4‰[1],以青年男性多见，尚无根治的办法，病程长，致残率高，严重影响工作和生活，早期发现、治疗是改善预后的关键。本研究旨在从武警部队每年入伍的新兵中，尽可能地检出早期SpA患者，并评价筛查方法的应用价值。

1　对象与方法

1.1对象以2014-2015年武警某部新兵为对象，来自黑龙江、辽宁、吉林、山东、河南、天津等省(市)，共5402名，汉族为主，均为男性。

1.2方法

1.2.1调查方法以支队为单位，进行问卷调查、体格检查、影像学检查及实验室检测。具体分为：由上级机关统一下发调查问卷，由基层军医进行统一宣教，并组织问卷填写，用COPCORD询问表[2]筛选以下内容：(1)有无脊柱尤其是腰骶部酸痛不适及臀部交替痛；(2)有无夜间痛或晨僵及活动后缓解；(3)有无排除外伤所致不对称性外周关节肿痛及足跟痛；(4)有无排除外界因素所致反复红眼；(5)有无家族史(强直性脊柱炎、银屑病、急性葡萄膜炎、ReA、炎性肠病)。由风湿病专科医师对询问表的内容进行进一步鉴别，确定是否为炎性反应性关节痛。由风湿科医师对所有新兵进行体格检查，重点进行SpA专科体检：(1)脊柱活动度的检查；(2)“4”字试验，必要时进行骶髂关节压迫试验；(3)改良Schober试验；(4)胸锁、胸肋关节有无压痛，对询问表阳性的人员进行重点检查。体检阳性和(或)询问表有阳性发现的疑似病例全部进行HLA-B27检查、骨盆X线片、骶髋关节CT检查，仍不能确诊的病例，进行MRI检查。重点分析关节的骨髓水肿和脂肪沉积等急慢性炎性改变。由风湿专业副主任以上人员进行汇总分析，重点病例可以进行查体和上述检查的复查，进行风湿科疾病的确诊。

1.2.2诊断SpA诊断参考Amor标准；AS诊断按1984年修订的纽约标准。ReA的诊断参照1996年Kingsley等提出的ReA分类标准。如病例符合SpA诊断标准，但无法满足AS、ReA、PsA等疾病各自诊断标准的病例，分类为USpA。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0处理数据。以最终会诊结果为标准，分析各项检查单独和联合检测的灵敏度、特异度和约登指数。

2　结　　果

2.1发病概况5402名中共发现特征性关节、肌肉疼痛的症状者39名；有相关家族史18名；体检筛查阳性251名；初步筛查共纳入可疑病例270名，约占总人数的5.0%，进行HLA-B27检查、骨盆X线片、骶髂关节CT检查，必要时进行核磁共振检查。最终确诊病例42例，发病率约为7.8‰，高于多数的统计数据[3]，其中确诊AS 8例；ReA 2例、PsA1例；USpA 31例。考虑是由于所调查的人群是AS的高发人群，并对可疑病例进行了包括核磁共振在内的综合检查，尽可能多的检出了可疑的病人，检出率较我国人群的总体发病率为高。

2.2筛查手段的有效性在上述检查方法中进入到第三步的疑似患者共有270名，占总人数的5%，为了尽可能地检出疑似病例，部分人仅因病史及单项查体阳性而纳入到疑似病例中，以本次确诊病例为最终诊断，回顾性分析病史及查体的敏感度和特异度(表1)。

2.3确诊手段的有效性对于疑似病例，均进行了X线、HLA-B27和骶髂关节CT的检查，对于仍不能确诊的病例，进行进一步的MRI检查。在确诊后回顾性分析不同的检查和检查组合对明确诊断的有效性(表2)。

表1　病史及查体应用于SpA疑似病例纳入的有效性　(n=5402)

表2　检查及其组合应用于SpA诊断的有效性　(n=270)

3　讨　　论

3.1研究目的本研究的目的是利用现有的医学资源，尽可能彻底地筛查出脊柱关节炎的患者，在多年的筛查工作中，体检小组与基层卫生机构和地方医院进行了反复的磨合，考虑到基层连队的不同情况，体检小组对于不同的检查手段进行着不断地调整和比较。试图找到最适合部队特色的筛查方法。

3.2筛查方法分析

3.2.1问卷调查是一种有效的筛查方法，是所有检查的基础，检查人员对问卷的讲解起到很重要的作用。新兵入伍后经过军事训练，都会有不同程度关节肌肉的疼痛，在进行问卷调查的时候，应该由组织者仔细描述炎性背痛的特征，鉴别机械性背痛和炎性背痛的区别，明确的炎性背痛有较高的诊断意义，仅通过了解病史就能发现部分典型病例。个别患者仅因典型的病史而纳入疑似病例中，并最后被确诊为脊柱关节炎。

3.2.2体格检查在针对大规模人群进行的脊柱关节病的筛查中，体格检查显得尤为重要，实际操作中，脊柱活动度的灵敏度不高，但在大规模人群统一组织实施时非常方便，“4”字试验和Schober试验阳性率较高，是体检中的最主要的检查项目，“4”字试验敏感性最高，骶髂关节压迫试验可以做“4”字试验的辅助。Schober试验标准较为明确，建议使用改良版，可适当增加阳性率，减少漏诊，胸锁胸肋关节压痛试验阳性率低，敏感度亦低。

3.2.3HLA-B27检查是重要的辅助检查手段。我国HLA-B27阳性率为4%～9%[4]。但HLA-B27阳性并非都患有脊柱关节炎，HLA-B27阳性者只有2%～4%发展为AS。但HLA-B27阳性者患AS的概率是HLA-B27阴性患者的200～300倍[5]，HLA-B27阳性可为早期诊断AS提供依据。一旦在疑似AS病例中查出来HLA-B27阳性，就应辅以骶髂关节CT、MRI，以及其他红细胞沉降率、C反应蛋白等相关检测予以确诊，尽早采取相应的治疗措施。其他检查阴性者也必须进行长时间定期随访。HLA-B27并非AS专属，同时也与其他几种疾病存在，认为在uSpA患者中HLA-B27阳性率达60%以上[6]。我国50%～60%的关节炎性银屑病、70%～90%的Reiter综合征、40%～50%的前眼色素层炎和5%～10%伴有关节表现的溃疡性结肠炎患者HLA-B27均为阳性，但他们的相关性均没有AS高。

本研究在2015年的筛查中，除对于所有疑似患者进行了HLA-B27的检查之外，还对某支队的全部新兵(469人)进行了一次HLA-B27普查，阳性率为0.64%，考虑为入伍前的地方体检排除了一部分有脊柱关节病的患者。故阳性率低于全国平均水平。在本次筛查中显示，确诊了脊柱关节病的患者，仅有19%的患者HLA-B27阳性，在HLA-B27阳性的患者中，仅有61.5%的患者确诊了脊柱关节病，鉴于此，不建议把HLA-B27作为大规模人群的SpA普查，而应作为疑似患者的确诊手段。

3.2.4X线检查经济方便，可宏观观察骶髂关节，长时间以来做为可作为筛查工作的首选[7]，但骶髂关节解剖结构复杂，形态因人而异，关节面往往交错重叠，同时受肠内容物及所给射线量的多少的影响，且受阅片者的主观影响，本研究所进行的地点分散，涉及到与多个不同的医院的合作，X线片的准确性无法有效把握，且X线对Ⅰ级、Ⅱ级骶髂关节炎常呈阴性[8]，或低估Ⅱ级和Ⅲ级骶髂关节炎，同时亦可出现假阳性[9]。从结果中看灵敏度、特异度均不高，约登指数明显低于其他检查手段。

3.2.5CT是目前临床诊断SpA早期骶髂关节病变的重要检查手段,CT密度分辨率高,不受组织重叠的影响,受主观因素影响小，能较好显示骶髂关节的细微改变,如关节面的微小侵蚀、硬化、囊性变及关节周围软组织肿胀等。对骶髂关节炎的分级较准确,对早期AS的诊断具有较高价值,并且可以预判疾病的进程[10]。但CT不能显示关节软骨异常、骨髓水肿等骶髂关节炎早期改变。且CT检查辐射相对较高,故对临床怀疑SpA的患者,应选择性的进行MRI检查。在本研究中，CT检查起到了重要的作用，准确率，特异性都很高，就单项普查手段而言，约登指数最高。

3.2.6MRI可以直接显示关节软骨的形态异常，并且显示骶髂关节水肿、侵蚀，以及关节邻近的骨髓水肿和脂肪沉积，对于诊断早期骶髂关节炎比X线片和CT有明显优势，尤其对早期轻微的关节面骨质信号异常的显示具有较高的敏感性，放射学专家认为，磁共振成像具有95%敏感和100%特异性，X线片只有19%敏感和47%特异性[11]。在本研究中，进行了49例的磁共振检查，对最后确诊起到了决定性的作用。

3.2.7检查方法总结综合SpA筛查的经验，对于偏远的基层医院来说，对于查体高度阳性的疑似患者，不能以X线阴性而排除诊断，可考虑直接进行CT和HLA-B27的检查，可以达到最好的检查效果。

3.3流行病学以社区为对象的风湿性疾病普查中，发现USpA在所有风湿性疾病中占相当大的比例[1]，甚至达到AS的3倍以上[12]，另一些调查显示其比例并没有超过AS[13]，一项以部队的青年男性为主要对象的普查中，USpA大致AS相当[3]。本研究以北方部分省区入伍新兵为调查对象，在一定程度上反映了北方部分省市脊柱关节病的发病情况。结果提示，新兵中SpA患病率为7.8‰，USpA患者约为AS的近4倍，UspA患者症状轻，HLA-B27阳性率低，筛查难度大，这是值得我们在今后的新兵体检工作中重点关注的问题。随访研究发现，USpA不是一个独立的疾病，多数预后良好，但可能是一种或多种脊柱关节病的早期[14, 15]。

综上所述，对新兵进行脊柱关节病的专科检查有利于及早地发现SpA的患者，进行及时的治疗或进行密切的随访，减少部队的患病率，对提升部队战斗力有重要的作用。

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(2015-11-11收稿2016-01-26修回)

(责任编辑梁秋野)

Comparative study on screening methods of spondyloarthritis in recruits of People’s Armed Police Force

CAO Maorong,ZHOU Xiurong,SUN Dawei,DONG Pengfei,SUN Zhihong,ZHAO Lingyi,and ZHANG Chunyan.

Department of Cardiology,Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Hrbin 150076,China

ObjectiveTo investigate the most effective screening method of the spondyloarthritis in recruits of People’s Armed Police Force.Methods2-phase survey was conducted in 5402 recruits of People’s Armed Police Forces,including face-to-face interviews with standardized COPCORD questionnaires and physical examination(Phase Ⅰ screening); further examination with X-ray film and CT of sacroiliac joint and laboratory detection of HLA-B27 of the suspected cases(Phase Ⅱ).Reault42 cases were confirmed,there were 8 cases of AS,2 cases were indentified with ReA,1 case was indentified with PsA, 31 cases were indentified with USpA.ConclusionsUSpA accounts for a large enough proportion of all the spondyloarthritis.The diagnostic value of X-ray film in single examination is poor, CT combined with laboratory detection of HLA-B27 can raise diagnostic rate of spondyloarthritis.

army;spondyloarthritis;prevalence;screening

医学期刊常用字词正误对照表

曹茂荣，硕士，主任医师。

150076哈尔滨，武警黑龙江总队医院内一科

通迅作者：孙大炜，E-mail:sundawei9527@126.com

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