非酒精性脂肪性肝病的中医药特色社区干预疗效

何秀玲　郝伟荣　黄　芳　张　瑞　薛　文　陈建杰　薛建华.上海市浦东新区机场社区卫生服务中心全科，上海00；.上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海00；.上海市浦东新区传染病医院肝病科，上海099

非酒精性脂肪性肝病的中医药特色社区干预疗效

何秀玲1郝伟荣1黄芳1张瑞1薛文1陈建杰2薛建华3
1.上海市浦东新区机场社区卫生服务中心全科，上海201202；2.上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海201203；3.上海市浦东新区传染病医院肝病科，上海201299

目的评价非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的中医药特色社区干预疗效。方法针对上海市浦东新区祝桥镇机场社区邓镇居委居民在2014年5月的健康体检中筛查出来的NAFLD患者200例，按照随机数字表法将其分为干预组和对照组，各100例。干预组以中医“治未病”的思想为指导，给予中医药特色的中医体质调养、耳穴贴压、中药代茶饮联合饮食、运动治疗，对照组给予饮食和运动治疗，干预时间为2年。观察两组干预前后体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、中医证候积分变化和临床疗效。结果两组干预后BMI、WHR、ALT、AST、TC、TG均较干预前明显下降（P＜0.05），且干预组干预后低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组干预后中医证候积分值均较干预前明显下降（P＜0.05），且干预组中医证候积分明显低于对照组（P＜0.05）；干预组总有效率为100%，对照组为84%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中医药特色社区干预用于NAFLD患者有较好的临床疗效，能明显降低BMI、WHR，改善肝功能及血脂水平，有一定的社区推广运用价值。

中医药特色社区干预；非酒精性脂肪性肝病；肝功能；血脂

［Abstract］Objective To evaluate the efficacy of community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine for non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）.Methods Two hundred cases of patients with NAFLD screened in physical examination in May 2014 from community residents of Dengzhen of Zhuqiao Town Airport Community of Shanghai Pudong New Area，they were divided into intervention group and control group by random number table，with 100 cases in each group.Guided by“preventive treatment of disease”of traditional Chinese medicine，the intervention group was given caring constitution with Chinese medicine with the characteristics of traditional Chinese medicine，auricular-plastertherapy，Chinese-herb-tea with diet and exercise therapy，the control group was given diet and exercise therapy，the intervention time was 2 years.The changes of body mass index（BMI），waist–hip ratio（WHR），glutamicpyruvic transaminase（ALT），glutamic oxalacetic transaminase（AST），serum total cholesterol（TC），triacylglycerol（TG），TCM syndrome scores before and after intervention and clinical efficacy in the two groups were observed.Results The levels of BMI，WHR，ALT，AST，TC，TG after intervention in the two groups were significantly decreased compared with those before intervention（P＜0.05），and the levels after intervention in the intervention group were all lower than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the TCM syndrome scores after intervention in the two groups were all significantly decreased compared with those before intervention（P＜0.05），and the TCM syndrome scores in the interventiongroup were all lower than those of control group（P＜0.05）；the total effective rate of intervention group was 100%，which of control group was 84%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine for non-alcoholic fatty liver disease has a better clinical efficacy，which can significantly decrease BMI，WHR，improve hepatic function and serum lipid level，it has a certain community promotion and application value.

［Key words］Community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine；Non-alcoholic fatty liver disease；Hepatic function；Serum lipid

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，一般应排除酒精和其他明确的损肝因素所致，包括非酒精性单纯性脂肪肝（non-alcoholic simple fatty liver，NAFL）以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化［1］，是我国常见的慢性肝病之一。但因其缺乏特效的治疗药物与方法，故早期干预显得尤为重要。因此，本研究通过以中医“治未病”理论思想为指导，对NAFLD患者进行中医药特色的社区干预，并设立对照组进行干预效果对比，旨在帮助NAFLD患者建立正确的生活方式，改善其预后，并提高社区居民对NAFLD的知晓率，减少NAFLD的患病率，希望探索出一条中医药防治NAFLD的社区干预的可行模式。

1　资料与方法

1.1一般资料

200例患者均为祝桥镇机场社区邓镇居委社区居民在2014年5月体检中诊断为NAFLD的患者，按照随机数字表法将其分为干预组和对照组，各100例。干预组男28例，女72例；年龄39～75岁，平均（60.83± 7.82）岁。对照组男36例，女64例；年龄28～74岁，平均（56.54±9.47）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》并符合以下5项条件：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；②超声检查符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；③除外其他可能导致脂肪肝的特定疾病，如药物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等；④年龄20～75岁；⑤签署知情同意书。

1.3排除标准

①合并严重的肝、肾、心、脑疾病和精神病患者；②不按规定接受干预措施或四诊资料无法完整收集者；③严重营养不良或体重急剧下降所致的脂肪肝患者；④妊娠和哺乳期妇女。

1.4干预方法

对照组予以饮食治疗和运动治疗，干预组在予以饮食治疗和运动治疗的基础上，再予以中医体质调养、耳穴贴压、中药代茶饮的中医药特色干预。

1.4.1饮食治疗饮食治疗是NAFLD患者最基本的治疗方法，也是预防和控制NAFLD进一步发展的重要措施。指导患者根据自己的体重和运动强度来确定每日所需的总热量。先计算自己的标准体重（kg）：标准体重=（身高-105）×0.9，再根据自己的标准体重来计算：肥胖者的每日热量应为15～20 kcal/（kg·d）；中度体力活动者的每日热量应为20～25 kcal/（kg·d）；重度体力活动者的每日热量应为25～30 kcal/（kg·d）；一天的食物按早餐30%、午餐40%、晚餐30%的比例分配。建议多种食物搭配，主食“粗细搭配”，副食“荤素搭配”，不挑食，不偏食，做到平衡膳食。增加膳食纤维的摄入量，每天不少于40 g［2］，同时需增加维生素及矿物质的摄入量，并控制钠盐的摄入，每天限制在6 g以下。

1.4.2运动治疗根据患者的体质来选择全身性的、中等强度的、较长时间的有氧运动，如：中速快步行走、骑自行车、爬山、打球、跳舞、游泳等，每次运动时间不少于45min，每周不少于4次，累计时间不少于150 min；运动时间最好选择在晚饭后45 min左右，采取循序渐进的原则，逐步达到自己最适合的运动量，之后需要长期坚持。让患者学会通过主观感觉和运动有效心率［（170-年龄）次/min］，来判定运动强度是否合适。运动训练至有效心率的时间应超过20 min，运动后以微微出汗、呼吸略加快、轻度疲乏感为宜，但疲劳感应在半个小时以内消失，心率在10～20 min内恢复到运动前水平。指导患者填写运动量表，包括运动时间、方式和强度。

1.4.3中医体质调养参照上海市浦东新区中医体质辨识工作规范，对200例NAFLD患者建立体质辨识记录档案，针对患者不同的体质，从环境起居、运动导引、情志调适、饮食调养、药物调理五个方面给予一对一的健康指导［3］。

1.4.4耳穴贴压耳穴贴压由指定的中医医师操作。方法是先消毒，再使用耳穴探针选取耳穴敏感点，将磁珠粘贴并固定于所选耳穴上，并给予中等强度的按压刺激，以感觉局部有酸、麻、胀、痛为佳。每天按压5次，每次按压时间为5 min，7 d更换1次，两耳交替进行，6次为1个疗程，休息2周后进行下1个疗程，共计3个疗程。每次6个穴位，以主穴配合辅穴，主穴可选肝、脾、肾、丘脑及饥点，辅穴可选内分泌、三焦、交感、腹、臀等。

1.4.5中药代茶饮针对NAFLD患者的各种不同体质及血脂情况，笔者制订了相应的中药泡茶代饮：基础方：丹参10 g、生山楂20 g；痰湿质：加浙贝母9 g；湿热质：加白菊花9 g；气虚质：加炙黄芪9 g；阳虚质：加仙茅9 g；阴虚质：加枸杞子12 g；血瘀质：川芎9 g；气郁质：加玫瑰花9 g；特禀质：加乌梅9 g。

1.5观察指标

比较干预前后两组患者的体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、中医证候积分变化和临床疗效。

1.6判定标准

1.6.1临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》［4］。①治愈：B超检查示无脂肪肝图像，血脂、TC下降并达到正常范围，临床症状、体征消失，证候积分减少≥95%；②显效：B超检查提示脂肪肝图像减轻Ⅰ度以上，血脂、TC下降≥70%，临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；③有效：B超检查提示脂肪肝图像较前减轻，但不及Ⅰ度，血脂、TC下降≥50%，临床症状及各项体征均有好转，证候积分较前减少≥30%；④无效：B超示脂肪肝图像与干预前无明显变化，血脂、TC下降＜10%，临床症状及各项体征无明显改善或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6.2中医证候积分干预前后，参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中的相关标准，采用计分的方法来评价中医证候的变化情况。各症状按照正常、轻、中、重分别计0、3、5、7分。证候积分减少率（尼莫地平法）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.7统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计描述和分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组干预前后BMI、WHR比较

两组干预后BMI、WHR均较干预前明显下降（P＜0.05），且干预组干预后低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组干预前后ALT、AST水平比较

两组干预后ALT、AST均较干预前明显下降（P＜0.05），且干预组干预后低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3血脂指标变化情况

两组干预后TC、TG均较干预前明显下降（P＜0.05），且干预组干预后低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4两组干预前后中医证候积分比较

两组干预后中医证候积分均较干预前明显下降（P＜0.05），且干预组患者积分值下降程度较对照组更明显（P＜0.05）。见表4。

2.5两组临床疗效比较

干预组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表1　两组干预前后BMI、WHR比较（x±s）

表2　两组干预前后ALT、AST水平比较（U/L，x±s）

表3　两组干预前后TC、TG水平比较（mmol/L，x±s）

表4　两组干预前后中医证候积分比较（分，x±s）

表5　两组临床疗效比较（例）

3　讨论

NAFL是西方欧美等国在肝功能酶学异常方面最常见的原因，普通成人的患病率为20%～33%，其中NASH及其相关肝硬化分别占10%～20%和2%～3%［5-7］。在我国NAFLD的发病率逐年上升，已经成为仅次于病毒性肝炎的第二大常见肝病，成人NAFLD的患病率在10%～20%范围内。我国NAFLD患者早期常因没有症状而呈隐匿过程且不被重视，通常经体检才发现。而发现之后患者往往认为无需治疗，殊不知部分患者可发展至脂肪性肝炎和肝硬化，甚至肝癌，严重危害人民的健康。流行病学调查显示，NAFLD不仅有预测2型糖尿病、代谢综合征的作用，而且它还会增加其风险［8］。NAFLD同时被认为是动脉粥样硬化的危险因素，可直接影响到心脑血管疾病的发展和预后［9］。目前西医对NAFLD无特效的药物，故早期防治显得尤为重要，尤其是社区中医药特色在医疗中发挥“简、便、验、廉”的独特优势及不可取代的地位。

根据NAFLD临床表现，当属于祖国医学的胁痛、积聚、肝着、痰浊、痞满、肥气等范畴［10］。现代医学研究发现：NAFLD的早期防治主要通过有氧运动和饮食控制来改善胰岛素抵抗及脂质代谢紊乱以后，才有利于NAFLD转归［11-12］。中医学不仅重视疾病的预防，而且还有许多行之有效的预防性药物、方法和技术。在对NAFLD患者进行有氧运动和饮食控制的基础上，进行体质辨识，根据王琦教授提出“体质三论”：体质可分论、体质相关论、体质可调论来指导其进行体质调养［13］。研究发现痰湿质为NAFLD发病的重要病理体质［14-16］，痰湿之邪在脂肪肝发病与演化过程中起到重要的作用［17-18］。运用中医化痰祛湿的方法进行体质调养，能取得很好的疗效。张年等［19］运用耳穴贴压联合生活方式干预方法对治疗NAFLD效果显著。刘鲁明［20］运用太极柔力球锻炼结合山楂茶饮法对90例男性NAFLD患者进行临床对照观察，90 d后实验组ALT、AST、TC、TG、低密度脂蛋白（LDL）等生化指标降低水平、高密度脂蛋白（HDL）升高水平均优于对照组。程井军等［21］运用电针针刺足三里、丰隆、太冲，加服复方山楂煎，针药结合治疗脂肪肝效果显著。长期的临床实践及药理研究发现丹参、山楂、决明子等中药能通过调节血脂、改善肝功能来达到治疗脂肪肝的作用［22-24］。可见，在社区及早地运用中医药特色干预方法来防治NAFLD，疗效确切。

基于NAFLD早期防治的重要性，本研究对NALFD患者在常规饮食、运动防治的基础上联合具有中医特色的社区干预，从环境起居、运动导引、情志调适、饮食调养、中药代茶饮、耳穴贴压多途径干预，从日常生活出发，患者易于接受，既经济又有效。通过2年的观察期，结果显示：经中医药社区特色干预的NAFLD患者BMI、WHR、肝功能（ALT、AST）、血脂（TC、TG）及中医证候积分有明显的改善作用，效果优于对照组。本研究在选择中医药特色干预方式上，遵循中医辨证论治的理论，因时、因地、因人，选择适宜的中医药技术、个体化干预，获得较好的效果。社区是医疗卫生工作的基础，作为一级预防的主要场所，在社区充分利用全科团队的优势，对NAFLD患者及早地进行中医药特色的干预，帮助他们建立正确的生活方式和行为习惯，能改善其肝功能，降低血脂水平，缓解临床症状，最终减少NAFLD、肝硬化、肝癌的患病率。该干预方法适应社区服务发展方向，在节约医疗资源方面获得了较好的经验，应在指导发展社区卫生服务的同时，进一步扩大服务人群推广应用。

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Efficacy of community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine for non-alcoholic fatty liver disease

HE Xiuling1HAO Weirong1HUANG Fang1ZHANG Rui1XUE Wen1CHEN Jianjie2XUE Jianhua3
1.Department of General Medicine，Community Health Service Center of Airport in Pudong New Area，Shanghai 201202，China；2.Department of Hepatology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China；3.Department of Hepatology，Infectious Disease Hospital of Shanghai Pudong New Area，Shanghai201299，China

R575.5

A

1673-7210（2016）09（a）-0125-05

2016-04-16本文编辑：张瑜杰）

上海市浦东新区科技发展基金创新资金项目（PKJ2013-Y50）；上海市陈建杰名中医工作室（ZYSNXD-CCMZY003）。

何秀玲（1975-），女，副主任医师，主要从事中医防治肝病方面的研究。

陈建杰（1952-），男，硕士研究生，教授，主任医师，博士生导师；研究方向：肝病基础与临床研究。