PDCA管理模式在降低ICU患者非计划拔管发生率中的作用

何彬　阮宏兵　何桂兰



PDCA管理模式在降低ICU患者非计划拔管发生率中的作用

何彬阮宏兵何桂兰

目的：探讨PDCA循环模式在降低ICU患者非计划拔管发生率的作用。方法：将2013年7月～2014年6月我院ICU留置导管的689例患者作为对照组，查找非计划拔管不良事件发生的真因，制定整改措施，将2014年7月～2015年6月我院ICU留置导管的患者724例作为研究组，采用PDCA循环管理模式进行管理，比较非计划拔管的发生例数。结果：运用PDCA循环管理模式后，我院ICU患者非计划拔管发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PDCA循环管理模式能有效防范护理风险，提高导管护理质量。

PDCA循环；高危导管；非计划拔管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.047

PDCA循环包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)，由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出，并广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，又称戴明循环，广泛应用于医院护理质量管理[1]。ICU患者由于病情危重、变化快，常需留置多条管道维持生命，保证抢救、治疗的有效进行，同时因为患者神志不清、烦躁、沟通障碍等原因，常常出现非计划拔管不良事件的发生。非计划拔管的发生不仅增加了患者痛苦，加重经济负担，也给医务人员增加了工作量，尤其是高危导管滑脱后需要有创途径重置，甚至即刻危及患者生命或严重影响治疗。我科从2014年6月进行PDCA质量管理模式管理，根据非计划拔管的管路类型、发生时段、病情程度，发生原因等特点，采取有针对性的防范措施，降低了患者非计划拔管发生率，提高了护理安全质量，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料将我院ICU2013年7月～2014年6月留置导管689例患者作为对照组，男380例，女309例；年龄20～72岁；发生非计划拔管65例；拔管类型中包括胃管34例，气管插管11例，尿管8例，头部引流管6例，腹腔引流管4例，胸腔闭式引流管2例；护理伤害级别[2]：轻度伤害48例，中度伤害15例，重度伤害2例。将我院ICU2014年7月～2015年6月留置导管的724例患者作为研究组，其中男420例，女304例；年龄22～78岁。非计划拔管例数为16例，其中胃管10例，气管插管3例，尿管3例。两组患者性别、年龄等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用常规护理模式，研究组采用PDCA管理模式具体如下：

1.2.1计划阶段

1.2.1.1查找原因科内由护士长带队成立导管安全小组。通过对患者临床诊断、导管类型、发生原因、发生时间、事件级别等进行汇总，形成管路滑脱汇总表，非计划拔管不良事件的回顾分析，找到了7个原因：约束不妥、评估不当、镇静镇痛不到位、导管固定不良、患者不耐受及不配合、护士操作疏忽、患者疏忽。通过柏拉图解析，找到4个主要的改善重点：约束不妥、评估不当、镇静镇痛不到位及导管固定不良，并结合鱼骨图分析，确定了7大主因即导管交接不规范、无导管风险评估标准、无导管风险评估流程、导管固定效果欠佳、约束工具陈旧、镇静镇痛知识掌握不足及护理薄弱时段人员调配不当致巡视观察不到位。

1.2.1.2制定整改措施经我科导管安全小组成员拟定了对策，并对对策在有效性、可行性、经济性、可靠性进行打分，总分为160分，128分以上对策为可接受对策，最终确定了7个有效对策：制定表格式交接班核查表、制定ICU导管风险评估标准、制定导管风险评估流程、改进导管固定方法、改进约束方法和工具、加强镇静镇痛评估的使用培训、加强护理薄弱时段人员调配，从2014年7月1日开始实施。

1.2.2实施阶段

1.2.2.1管理通过科室导管安全小组总结、汇总，参考“临床管道护理学”中的导管护理方法，结合我科常见导管的材质、功能、结构等，制定出ICU导管风险的分级标准，并用红、黄、绿不同颜色标识；制定导管风险评估表和评估流程，对新置管或者导管变化时进行评估；规范交接班流程，制定表格式交班表，对交接班中容易忽略和漏项部分逐项提醒；通过对非计划拔管发生时段分析，发现6∶00～8∶00，12∶00～14∶00，20∶00～22∶00为护理薄弱时段，对此，我科在病区一览表上新增了高危导管提醒，根据病区患者总数、病情在排班上体现弹性排班，并加强临床组长对床位分配、人员安排的科学合理性，强化组员责任心，对重点患者加强巡视。

1.2.2.2护理方法(1)改良导管固定方法和工具。胃管及尿管引流管出口部位采用螺旋固定法即优力舒胶布剪成E型，上下两条覆盖引流管出口固定，中间一条绕管，对侧同样方法固定，外露部分则采用S型固定法结合高举平台固定法。(2)培训、考核护士约束带的使用。改良传统网套式约束手帕为分指式约束手帕，降低患者在约束后的手指活动度及末梢手指的肿胀发生率，加强约束效果。(3)加强护士对患者镇痛镇静的管理。根据镇静评分系统和镇痛评分系统来调节镇静镇痛药物用量。(4)护士和患者。加强护士沟通方式及管道滑脱防范报告制度、措施、应急预案的学习，修订住院患者宣教计划及约束带使用告知书，清醒患者加强人文关怀和护患沟通，昏迷患者加强对家属的宣教。

1.2.3检查阶段护士长利用晨间提问护士导管评估标准、风险评估表和流程掌握情况，考察护士的安全危机意识，导管安全小组成员不定期督导护士导管固定方法和效果、约束带的使用、交接班流程、镇静镇痛药物的效果观察。

1.2.4处理阶段制定出4项标准即ICU导管风险评估标准，包括导管风险分级、导管滑脱危险因素评估表、导管风险评估流程、表格式交接班。

1.3评价标准记录实施PDCA前后患者非计划拔管发生例数并进行比较。

1.4统计学处理采用SPSS 14.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果(表1)

表1　两组患者非计划性拔管发生情况比较(例)

3　讨　论

3.1PDCA循环管理模式提高护理管理者工作效能PDCA循环特点是细节量化、环节监控、全程互动,是一种全面质量管理方法。而非计划拔管(UEX)属于护理不良事件之一[3]，高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一[4]。我科针对问题查找真因，采用PDCA循环管理模式使临床工作质量在不断循环中得到提高，降低了患者安全风险，提高了护理管理者工作效能。

3.2PDCA循环管理模式的运用鼓励护士积极头脑风暴，提高解决问题的能力在运用PDCA循环管理模式的过程中，由发现问题到针对问题提出预防和纠正措施，需要临床护士积极头脑风暴，勤于思考，找出解决问题的合理方法。本研究中护士就从改良导管的固定方法和约束手帕如何提高约束效果两方面积极探讨分析和尝试，取得了较好的效果。

3.3PDCA循环管理模式精细化环节管理，强化护理薄弱环节，提高护理安全质量护理交接班是护士临床工作的关键环节，我科改变思路，从交班者自我检查的方式变为接班者表格考核式交接，从患者“10知晓”、关注重点、管道、皮肤、物品、家属特殊要求等方面逐项检查，效果良好，特别是低年资护士普遍反映，考核式交接使其接班更为自信，减少了漏项和护理风险。

ICU患者镇静镇痛药物的使用较为常见，镇静过度会延长机械通气时间、增高呼吸机相关性肺炎的发生率和形成深静脉血栓以及增加病死率，镇静不足则是非计划拔管的发生原因之一[5]。因此，对患者进行相对精确的疼痛评估非常重要，是决定镇痛治疗方案的重要组成部分。但对于机械通气患者，由于镇静镇痛剂的作用、语言沟通能力和行动能力的丧失及认知障碍使得疼痛自主评估不能完成，从而导致多数患者的疼痛程度被低估或镇痛不全。我科采用镇静评分系统和镇痛评分，培训护士掌握量表的使用注意事项，关注患者镇痛效果，及时调整镇静镇痛药物用量，减少患者的并发症。

在此次PDCA循环管理模式的运用中，提高了护理团队的凝聚力和协作性，形成了4项标准化指引，使护理工作更为科学规范。总之，应用PDCA循环管理模式有效预防管道护理不良事件的频发性，提高护理质量，保证治疗效果，真正使患者受益，值得在临床推广。

[1]Kiekkas P,Aretha D,Panteli E,et al.Unplanned extubation in critically ill adults:clinical review[J].Nurs Crit Care,2013,18(3):123-134.

[2]林茜茜,郑秀云,吴伟仙.管道护理小组在防范非计划性拔管中的实践及其效果[J].解放军护理杂志,2013,30(10):55-56.

[3]陈巧玲,李红,于荣国,等.综合干预策略在SICU身体约束缩减行动中的应用[J].中国护理管理,2015,15(1):102-105.

[4]庄晓艳,许勤,朱姝芹,等.身体约束失效风险评估与管理对策的研究[J].中华护理杂志,2014,49(7):816-820.

[5]张伟,刘爱玲,王春娥,等.运用Focus-PDCA程序降低住院患者非计划性拔管发生率[J].护理管理杂志,2013,13(9):668-670.

(本文编辑刘学英)

518052深圳市深圳市南山区人民医院重症医学科

何彬:女，本科，护师

2015-10-21)