新疆某三甲医院NSICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析

陶化青



新疆某三甲医院NSICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析

陶化青

目的：探讨引起呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防对策。方法：回顾性分析2014年1～12月新疆某三甲医院NSICU采用机械通气治疗的140例患者，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)患者50例，未发生呼吸机相关性肺炎者90例，比较VAP发生的可能相关因素上差异，并进行单因素检验及logistic回归分析。结果：单因素检验中有13个变量是影响VAP的危险因素(P<0.05)；logistic回归分析显示，独立危险因素为抗酸剂、吸烟、GCS评分、留置胃管、平卧位、白蛋白水平、通气时间、APACHEⅡ评分。结论：NSICU的VAP发生率较高，其影响因素复杂，应针对影响因素实施相应的对策以减少VAP的发生。

呼吸机相关性肺炎；影响因素；病例对照研究doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.005

呼吸机相关性肺部炎(VAP)是重症医学领域医护工作者越来越关心的问题。目前国内VAP相关文献报道多集中在综合重症监护单元，而在神经外科重症监护单元(NSICU)中的报道较少。VAP作为一种较为常见、比较严重的医源性感染肺炎，也是机械通气最常见、最严重的并发症。分析NSICU呼吸机相关性肺炎的危险因素对降低VAP的发生、缩短NSICU患者机械通气及住院时间、改善神经外科危重症VAP患者的预后具有深远意义。笔者分析新疆某三甲医院NSICU采用器械通气治疗患者的相关临床资料，初步分析与探讨NSICU引起VAP的危险因素，为临床防治神经外科危重症患者VAP提供理论依据与数据支持。

1　对象与方法

1.1研究对象选取新疆某三甲医院NSICU 2014年1～12月采用机械通气治疗患者140例。男93例，女47例。年龄16～85岁，平均年龄(55.31±13.40)岁。基础疾病包括脑出血59例，脑梗20例，脑血管畸形11例，颅骨骨折10例，动脉瘤27例，脑膜瘤7例，脑积水6例。气管插管85例，气管切开55例。

1.2方法采用回顾性分析方法，分析行机械通气治疗且时间≥48 h的140例患者，统计VAP的发生例数，诊断参考VAP诊断病、白蛋白水平、侵入性操作、APACHEⅡ评分、机械通气时间及体位、鼻胃管、尿管、深静脉置管、糖皮质激素、抗酸剂、插管时间等变量上的差异。观察VAP与变量的相关性。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，进行单因素分析，然后将单因素分析中差异有统计学意义的变量筛选进行多因素logistic回归分析，以危险因素暴露比值(OR)表示危险因素与呼吸机相关性肺炎的关联强度，OR采用95%可信区间(95%CI)，计量资料的比较采用t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。。

2　结　果

2.1呼吸机相关肺炎的单因素分析(表1)

表1　140例患者呼吸机相关肺炎的单因素分析

注：1)为t′值，2)为t值，3)为χ2值

2.2呼吸机相关性肺炎多因素logistic回归分析(表2)

表2　呼吸机相关性肺炎多因素logistic回归分析

3　讨　论

国外文献报道VAP的发病率为6%～52%，死亡率为15%～50%[2]，国内发病率为20%～60%，病死率高达76%[3]。NSICU收治的均为神经外科相关重症患者，呼吸机使用率远远高于综合ICU。VAP是NSICU患者住院期间医院获得性感染的主要类型之一，其影响因素复杂。本研究中发现NSICU的VAP发生率为35.71%，较蒋彩芬[4]的31.25%高。进一步采用logistic回归分析，结果显示，抗酸剂的使用、患者吸烟、GCS评分低、机械通气时间、留置胃管、头部仰卧位置(平卧位)、白蛋白水平低，APACHEⅡ评分高是影响呼吸机相关性肺炎的独立危险因素。

机械性通气时间越长，越容易发生VAP。结果显示机械通气时间是发生VAP的独立危险因素(OR值1.157)，VAP平均机械通气天数为(5.72±2.81)d，无VAP为(4.16±2.00)d。差异有统计学意义，较蒋彩芬[4]的(OR值3.23)低。究其原因可能与患者呼吸道基础疾病有关，本文中采集的NSICU患者有呼吸系统基础疾病者较少，当病情稳定符合拔管标准时，即刻停机拔管或尽早使用鼻面罩机械通治疗，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。

抗酸剂的应用是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素之一，其OR值11.411。消化道出血是NSICU患者常见的并发症之一，临床上多应用止血药、抑酸剂等措施来治疗。同时NSICU患者大部分为昏迷患者，肠内营养使用不足使肠道黏膜防御能力下降，肠道内正常菌群异位是肺部感染细菌的重要来源。研究表明应用H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂可使胃液pH值上升，胃内细菌定植率升高，而硫糖铝对胃液pH值影响较小，且具有抗菌活性和抗微生物黏附，降低胃腔细菌定植。因此，根据NSICU患者病情，提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血，而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。护理人员应加强患者用药与饮食护理。如指导患者合理服药，胃黏膜保护剂应在餐前半小时服用，以起到保护作用；抗菌药物应在餐后服用，尽量减少抗菌素对胃黏膜的刺激。

吸烟，是心脑血管疾病、癌症和慢性阻塞性肺病等多种疾病的可预防危险因素之一，已成为我国乃至全球的公共卫生问题。本研究发现VAP组中患者有吸烟嗜好，并且烟龄均在20年以上。两组吸烟人数占总人数的52.86%(OR值为9.516)。证实多数获得性肺炎肺炎危险的增长与吸烟史及每天吸烟的量呈正相关，戒烟和保证5年内不吸烟，可使继发性肺炎的危险降低。根据卫生部“关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定”，中国控制吸烟协会“全国无烟医院评估标准”，结合样本医院实际情况，从2012年开始实施无烟医院计划，病区内张贴“吸烟有害健康、违者罚款”的警示，采用集体授课的形式组织患者及家属学习有关医学知识，吸烟引起的疾病，造成的危害，戒烟的好处。以强化患者及家属的戒烟意识逐渐减量，控制吸烟和限制吸烟。

留置胃管是基础护理中最基本也是最常用的技术操作之一，是临床治疗疾病、观察疾病变化的一项重要措施。本研究显示，留置胃管时间≥20 d的患者其OR为2.762，是VAP的独立危险因素。王曦等[5]将80例有创机械通气治疗患者，分为观察组(40例均行留置胃管)和对照组(40例未留置胃管)，通过观察及比较两组相同机械通气时间下的VAP发生率。结果显示留置胃管及胃管留置时间长增加了VAP发生率。究其原因NSICU大多为重型颅脑损伤，因颅脑损伤其神经功能，入院时(后)处于昏迷状态，无法进行自主呼吸与吞咽，气管插管与留置胃管，可满足机体对氧气、营养素的需求。但这也减弱了食管括约肌的功能，影响食管下段括约肌的关闭，患者容易发生食管反流，胃内细菌随反流物进入呼吸道，使细菌定植在肺部引起VAP。对此可以看出对留置胃管患者的护理有着非常重要的作用，护理人员应通过各项措施提升一次性插管的成功率，采用合理的口腔护理液并对患者进行精心口腔护理，采取针对性防范措施降低并发症的发生，减轻患者痛苦，最大限度降低胃管使用率并缩短留置胃管时间，从而有效预防VAP的发生，帮助患者早日康复。

采用平卧位的危重患者容易发生VAP，其OR值为1.924。体位护理是临床危重症护理中一项基本而重要的内容，循证医学证实体位与VAP有密切的相关性,头抬高的角度低时患者易误吸，是导致VAP的主要危险因素。机械通气患者采用半卧位可将VAP发生率从34%降低到8%[6]。美国疾病控制预防中心发表了有关VAP的预防指南建议在没有医学禁忌的情况下，将床头抬高30～45°作为预防误吸和反流推荐方法[7]。体位护理策略是目前降低VAP发生率，低成本、低风险的有效措施。危重症护理人员在机械通气患者的体位护理上担负着主要的责任，根据循证医学证据尽管在体位护理上存在争议，强烈推荐抬高床头30°～45 °。

GCS评分最早用于量化评估脑外伤患者的意识状况，是临床上常用的，用于评估患者意识障碍程度的方法[8]。通过对VAP患者和非VAP患者的危险因素进行比较，发现GCS评分≤3分的患者25例，GCS评分3～6分的患者有60例，占42.86%，GCS评分≥6分的患者55人，占比39.29%。其与肺部感染存在相关性。NSICU患者多为脑出血患者，由于颅内压升高形成脑疝，从而引起脑干反射减弱或者消失，导致昏迷，意识障碍同时伴有吞咽反射障碍，患者反复呕吐，极易发生误吸、吸入性肺炎。意识障碍的好转，有利于肺部感染的控制。

APACHEⅡ评分可以反映患者疾病严重程度是预测呼吸机相关性肺炎的独立危险因素之一[9]。危重患者由于长时间禁食、感染、发热等原因，营养消耗大而补充不足，容易出现机体营养不良、水电解质和酸碱失衡、机体抵抗力进一步下降，越易发生肺炎，本研究发现APACHEⅡ评分的OR值为1.055，在预测呼吸机相关性肺炎时具有较大的应用价值。

血清白蛋白水平低VAP发生率高(OR=1.581)。急性脑损伤并发低白蛋白血症在NSICU并不少见。患者由于血浆白蛋白下降，不仅引起或加重组织器官水肿，使重要脏器功能障碍，而且在严重原发疾病基础上并发感染的危险性增加。范书山等[10]发现，静脉注射免疫球蛋白可以提高机体被动免疫功能从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。然而对于患者而言，人血白蛋白的输入会加重心脏的负荷，这就要求护理人员加强对心功能的监测，既要保证人血白蛋白的安全输入，又要及时发现患者的病情变化。对于低蛋白引起的水肿，护理人员应保证下肢抬高的程度，以免增加静脉回流，加重心脏负担。同时保证患者每日营养供给，给予高蛋白质肠内营养乳剂，提高患者蛋白质含量，还要加强感染的预防。

综上所述,NSICU内VAP与多种因素相关,也可以是多种因素共同作用的结果。医务人员应有针对性地采取措施降低VAP发生,尤其是加强呼吸机应用患者的护理,例如完善呼吸机管路的清洗与消毒制度,强化呼吸机应用患者的口腔护理，落实声门下吸引个性化护理措施，强化体位护理，加强病房环境管理，有效减少和控制病原体侵入机体的可能性，从而根本上降低VAP的发生，缩短患者住院时间，降低医疗费用，提高患者的生存率。

[1]黎毅敏.呼吸机相关性肺炎:从指南到实践[J].中华医学杂志,2014,94(5)：321-323.

[2]Doyle A,Fletcher A,Carter J,et al.The incidence of ventilator-associated pneumonia using the PneuX Systemwith or without elective endotracheal tube exchange:A pilot study[J].BMC research notes,2011(4):92.

[3]张旭媛,Naomi Morick.体位策略与呼吸机相关性肺炎的循证护理进展[J].中华护理杂志,2011,46(12):1238-1240.

[4]蒋彩芬.呼吸机相关性肺炎危险因素的研究[J].中华医院感染学杂志，2012,22(7):1353-1354.

[5]王曦,王丽.鼻胃管对呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的影响及护理干预[J].吉林医学,2010,31(14):2059-2060.

[6]Hess DR.Patient positioning and ventilator associated pneumonia [J].Respir Care，2005,50(7):892-898.

[7]Tablan OC,Anderson LJ,Besser R,et al.Guide liness for prevent in ghealth-care-associate dpneumonia,2003:Reommendations of CDC and the healthcare infectioncontrol practices advisory committee[J].MMWRRecomm Rep,2004,53(RR-3):1-36.

[8]Teasdale G，Jennett B．Assessment of coma and impaired consciousness．A practical.Scale[J].Lancet,1974,2(7872):81-84.

[9]张译文，胡必杰，高晓东，等．综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志，2010,20(12)：1688-1689.

[10]范书山,吕昭举,李春英,等.呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].中华医院感染学杂志,2010,20(13):1855-1857.

(本文编辑刘学英)

Analysis of risk factors of ventilator-associated pneumonia in NSICU of a third-level class A hospital in Sinkiang

TAO Hua-qing

(Nursing Faculty, Medical College of Shihezi University, Shihezi832002)

Objective:To discuss risk factors causing ventilator-associated pneumonia and prevention measures. Methods: Retrospectively analyzed 140 cases of patients cured with mechanical ventilation in NSICU of a third-level class A hospital in Sinkiang from January to December in 2014. Among them, 50 patients had ventilator-associated pneumonia (VAP) and the rest patients didn't haveVAP. Found out the differences of possible associated factors causing VAP by comparison and performed single factor testing and logistic regression analysis. Results: In the single factor testing, 13 variables were risk factors of VAP(P<0.05); according to logistic regression analysis, independent risk factors included antacid, smoking, GCS score, gastric intubation, horizontal position, albumin level, ventilation duration, and APACHEⅡscore. Conclusion: Occurrence rate of VAP in NSICU is high with complex influence factors. Corresponding measures should be targeted at influence factors should be made to reduce VAP occurrence.

Ventilator-associated pneumonia；Influencing factor；Case control study

832002石河子市石河子大学医学院护理系

陶化青:女，硕士研究生，护师

李新辉，女，博士，教授，硕士生导师

2015-11-09)