“精准医疗”为癌症患者带来新的曙光

●马昊楠/本刊记者

在多数人眼中，癌症是一种让患者极度痛苦的不治之症，多少年来，关于癌症的治疗一直被外界形容为“飞机大炮一起上”，要么是百人一药的化疗，要么是千人一烧的放疗，亦或是万人一刀的手术治疗，有关癌症的治疗仿佛已陷入“死循环”。2015 年1 月，美国总统奥巴马提出“精准医学计划”后，“精准医疗”迅速成为全球范围内的热门话题，在这一概念的驱动下，个体化的精准治疗方案及衍生出的新技术正逐渐被引入癌症治疗之中，究竟“精准医疗”概念能够如何助力癌症的治疗？这一概念又能为患者带来哪些福音？带着这些问题，本刊记者日前采访了北京大学人民医院外科肿瘤研究室副主任、肠胃外科副主任医师申占龙。

患者为本是“精准医疗”的核心

2015 年1 月20 日，美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”。此后，各国都提出了各自的计划，而我国计划在2030 年前，在“精准医疗”领域投入600亿元。可以预见的是，“精准医疗”在不久的将来，势必会引领一个医学新时代。

“从概念上讲，‘精准医疗’可以分为狭义和广义两种。”申占龙表示，从狭义的角度讲，“精准医疗”是指以患者个人基因组信息为基础，结合蛋白质组学、代谢组学等内环境信息，通过分析这些信息，寻找到该疾病针对病人个体特点的致病原因或精确的基因治疗靶点，最终对特定患者实施个性化的最佳诊疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的定制医疗模式。由于即使是同一个疾病，不同的人在不同的基因背景下，可能会产生不同的治疗靶点，因此，“精准医疗”对患者的选择用药等方面会有很大的指导作用。

“但作为临床医生而言，‘精准医疗’不单单只是狭义上的运用高通量的基因测序等技术治病而已。”申占龙进一步说道，“精准医疗”还包括传统医疗中的医生鉴别诊断；对肿瘤患者术前进行精准的评估和分期，如：通过对患者进行核磁、CT、超声内镜的检查；对患者疾病的危险程度进行精准分层等。从而根据结果为患者选择基于循证医学证据的个体化、可控的诊疗模式。加之多学科的医生精诚合作，如：专业放射科医生、外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生等各学科医生，根据放射科医生专业的术前分期，一起讨论为患者制定最科学的诊疗方案，即MDT（multi-disciplinary team） 诊疗模式。

“我认为癌症的‘精准医疗’离不开MDT 模式，这比狭义上的‘精准医疗’概念更为重要。对于医生，尤其是临床医生而言，分子生物组学的信息和技术更像是‘工具’，医生亲自去病床边查看每一位病人，了解每一个患者的个体化背景，患者对疾病的诉求、意见，对治疗效果的渴望程度等等，同样是‘精准医疗’的一部分，当它与狭义上‘精准医疗’那些技术相结合时，才是一套完整的‘精准医疗’模式。换言之，‘精准医疗’是医生通过各种手段，使患者的治疗更加准确，治疗失误率更低的一种以患者为本，以患者健康为中心的医疗模式。”

“精准医疗”为癌症诊治提供多种支撑

“精准医疗”的核心是因人治病，现阶段的精准医疗，医生除精确了解患者既往病史、家族史、各项体征、影像和病理结果外，还引入了患者个人基因组学和代谢组学等信息的检测，使得“精准医疗”显得 “高大上”了许多。

癌症的本质是多基因的遗传疾病，随着肿瘤的发展，癌症细胞仍然在不断地分裂和增殖。此外，癌症细胞还具有高度的变异性，使得癌症患者的治疗颇为棘手。但在“精准医疗”的概念下，癌症的治疗方法有了更好的选择。

就癌症患者而言，专业的核磁医生会为其提出精准的癌症分期，在精准的分期下，医生会给予更为精准的治疗；通过高通量基因测序等手段，医生会准确掌握该患者的基因组学背景及癌细胞基因突变的情况，通过MDT 诊疗模式，癌症患者会享受到更好的医疗服务。

基于高通量的基因测序、检测等手段，目前已完全可以指导医生对癌症患者的治疗。“指导医生选择适合患者的分子靶向药物便是其中较为典型的应用。许多治疗肿瘤的药物都有与之对应的靶点。以结肠癌患者最常使用的分子靶向药物西妥昔单抗为例，它只对KRAS 基因野生型的患者有效，而对于突变型的患者，该药物起不到治疗作用。又如胃肠间质瘤的患者，由于胃肠间质瘤c-kit基因外显子突变的不同使得其对靶向药物的治疗敏感性不同，其分子靶向药物格列卫对11 号外显子突变的患者有较好的治疗效果，但对9 号外显子突变的患者的效果不好，甚至需要加大使用剂量。这就需要医生在确切了解病人的基因情况后，再进行治疗。因此，高通量的基因测序、检测等手段，在癌症患者治疗中起到了非常重要的作用。”

如果癌症患者在经过一系列常规治疗后，发现其癌细胞没有得到有效的控制，那么通过对其进行基因、药物敏感性等方面的检测，医生可以基于检测结果更改治疗方案，甚至可以尝试采取从未有过的方案对患者进行治疗。“例如一位结肠癌的患者，通过对其进行基因测序、药物敏感性等方面的检测后，发现患者对现有治疗结肠癌的药物均不敏感，反而对一种治疗胃癌的药物敏感，可能这种治疗胃癌的药物从未用到过结肠癌的患者上，但通过和患者的沟通，是可以使用这种药物的。”申占龙进一步说道：“类似的成功案例有很多，曾有位治疗效果不明显的结肠癌患者，通过检测发现他对现有治疗药物都产生了耐药性，但恰恰对治疗另一肿瘤的药物敏感。更换治疗药物后，患者的治疗效果开始好转，肿瘤逐渐缩小。这是‘精准医疗’优势的又一表现。”

“精准医疗”对癌症的助力除体现在指导用药外，在癌症患者的检测方面也有体现，液态活检技术便是典型代表之一。目前，癌症患者虽然可以通过基因检测，测定癌症病灶组织的基因型，确定靶向治疗方案，但对于复发转移的肿瘤患者，尤其是全身转移的患者，医生无法通过手术了解到肿瘤的基因特点，只能通过经验型用药或癌症复发前的标本基因检测来指导复发转移治疗，而复发转移灶的基因型和原发灶的基因型又存在差别，因此，治疗效果有时难以达到预期。“液态活检技术，通过对患者血液中提取的肿瘤DNA 和循环肿瘤细胞进行检测，医生可准确了解病人病灶的基因特点，从而监测患者肿瘤的复发转移情况，医生也可通过检测结果为癌症复发的患者设计准确的治疗方案。

此外，在肿瘤术前精准分期治疗策略的选择方面，如：直肠癌患者术前通过核磁评估肿瘤T/N 分期，从而决定采取手术治疗或是先辅助放、化疗等等，都是“精准医疗”优势的体现。

“精准医疗”也不能被现代化手段牵着鼻子走

在“精准医疗”的概念下，癌症的检测手段与治疗方案变得更加多样，患者也相应地获得了更为恰当的诊疗服务。可以预见的是，“精准医疗”势必会成为癌症治疗的主流。由于“精准医疗”依靠一系列分子生物学技术，为医生的临床治疗提供了更为精准的基因组学信息，进而给医生的治疗方案提供指导依据。因此，这就要求医生不能是分子生物学的“门外汉”，医生需要了解基因组学的相应知识，掌握“精准医疗”概念中的新兴技术，才能更好的为患者服务。

此外，申占龙表示，无论哪种医疗模式，其根本目的是为患者提供优质的诊疗服务。作为临床医生，“精准医疗”不单单代表着某一技术，患者入院的时间，就是“精准医疗”开展的时间，医生亲临床边认真检查，运用医学知识、循证医学证据为患者诊断病情、开展治疗，同样是“精准医疗”的表现。“患者是诊疗的主体，就像移动医疗无法代替实体医疗一样，医生不能让基因测序等现代化手段牵着鼻子走，更不能夸大作用，一味盲目地使用。只有将基因测序、液态活检等技术，恰当的应用到临床之中为患者服务，诊疗才会变得精准。”

虽然，“精准医疗”概念来源于国外，但目前我国“精准医疗”在治疗癌症方面同样发展迅猛，北京大学等知名学府也已建成达到国际水准的第二代基因测序平台，甚至，单细胞测序、单分子测序等第三代基因测序技术的研究也在开展。总体来看，我国的精准分子医学技术发展很快。