早期肺康复治疗对急性加重期COPD患者远期生存质量的影响

盛　艳　杨群珍　姚永玲　饶龙华



·护理论著·

早期肺康复治疗对急性加重期COPD患者远期生存质量的影响

盛艳杨群珍姚永玲饶龙华

目的：探讨早期肺康复治疗对急性加重期COPD(AECOPD)患者远期生存质量的影响。方法：将2014年1～8月我院呼吸内科重症监护病房收治的AECOPD患者80例随机分为肺康复组42例和对照组38例，对照组给予常规治疗；肺康复组在常规治疗基础上接受为期6周的早期肺康复治疗。测量两组患者的肺功能、6 min步行测试，同时评估患者体力活动情况、呼吸困难程度、焦虑抑郁情绪、生活质量，治疗6个月后随访全部患者并进行再评估。结果：治疗6个月后随访两组患者6 min步行测试、体力活动活跃程度均高于基线，而改良mMRC呼吸困难指数得分、焦虑及抑郁得分以及COPD评估问卷得分均较基线降低(P<0.05)。肺康复组患者6 min步行测试距离、体力活动活跃程度均高于对照组(P<0.05)，而改良mMRC呼吸困难指数、焦虑、抑郁以及COPD评估问卷得分均低于对照组患者(P<0.05)。结论：COPD患者早期肺康复治疗可以提高患者体力活动水平，降低焦虑、抑郁情绪，提高患者的生存质量。

慢性阻塞性肺疾病；早期肺康复治疗；生存质量doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病状态，严重危害人们健康。因其患患者数多，死亡率高，造成社会经济负担重，已成为我国亟待解决的公共卫生问题[1]。研究显示[2]，超过25%的急性发作者3个月后肺功能峰值流量及健康状况得分不能达到急性发作前的水平。肺康复作为有效的、非药物的治疗手段，主要包括患者评估、运动锻炼、营养指导、心理支持等，其中运动锻炼是肺康复的核心内容，缺乏运动可加速患者机体的肺功能以及肌肉能力的退化，同时引起抑郁、焦虑情绪，形成恶性循环。研究已证实其可以改善稳定期COPD患者的症状、改善肺功能，提高患者生活质量[3-4]。近期研究显示[2，5-6]，急性加重期COPD(AECOPD)患者，早期肺康复治疗可以更早提高患者活动能力、降低呼吸困难程度、提高生活质量，但对患者出院后远期的生存质量、体力活动以及焦虑、抑郁情绪的影响未见报道。本研究对AECOPD患者进行早期肺康复训练并进行随访，探讨早期肺康复治疗对患者远期生存质量、体力活动及焦虑、抑郁情绪的影响，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2014年1～8月在我院呼吸内科重症监护病房住院的AECOPD患者为研究对象，入组标准：(1)符合GOLD指南中COPD的诊断标准[1]，经呼吸内科副主任医师及以上医师诊断。(2)病情处于急性加重期，表现为呼吸困难、脓痰和痰量增多症状中任何2项持续超过2 d，或其中任何1项症状加重并伴有喘息、咽喉痛、咳嗽和普通感冒等次要症状[1]。(3)签署知情同意书，并且能配合完成相关康复治疗者。排除标准：(1)有重大躯体疾病者或者精神障碍者。(2)既往诊断有哮喘、恶性肿瘤、冠心病、视听认知功能障碍等病史者。(3)既往在COPD稳定期也不能进行轻微运动(如缓慢步行)或者完全卧床者。(4)诊断为呼吸衰竭需要呼吸支持者。剔除标准：(1)研究过程中要求退出者。(2)随访过程中通过多种途径无法联系的来访患者。共纳入AECOPD患者80例，其中男60例，女20例。年龄47～80岁，平均(65.62±5.75)岁。采用随机数字表法将患者分为肺康复组42例和对照组38例，肺康复组中男33例，女9例；平均年龄(66.15±6.74)岁；平均吸烟史(44.28+10.76)年；合并糖尿病7例，高血压病15例，冠心病8例；肺功能检查FEV1/FVC为(37.57±10.00)%，FEV1/pre为(36.12±8.56)%；入院时血气分析PaO2(68.24±14.05)mmHg ,PaCO2(53.01±16.54)mmHg。对照组中男27例，女11例；平均年龄(65.03±4.40)岁；平均吸烟史(43.67±11.83)年；合并糖尿病6例，高血压病13例，冠心病7例；肺功能检查FEV1/FVC为(39.72±11.32)%，FEV1/pre为(38.91±11.46)%；入院时血气分析PaO2(66.96±15.20)mmHg,PaCO2(53.42±11.74)mmHg，两组患性别、年龄、吸烟史等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法所有患者均接受氧疗、抗菌药物、支气管舒张剂、激素治疗等，同时辅以呼吸控制指导和日常体力活动指导，肺康复组患者同时接受为期6周的急性期及稳定期肺康复治疗。参考国内外研究文献[7-9]制订患者肺康复治疗方案，包括2个阶段：(1)急性期康复治疗。入院后开始呼吸控制和主动循环呼吸技术，每天上午与下午各1次，每次15 min，每周5 d。呼吸控制：患者放松右手置于上腹部，随呼吸节律在呼气末给予一定压力，使得吸气和呼气时间比达到1∶2。主动循环呼吸包括呼吸控制、胸廓扩张技术和用力呼吸技术。2 d后进行阻抗训练，利用弹力带进行上肢训练，下肢训练方式为床边伸膝动作、起蹲动作。3 d后至出院前，在前面的基础上增加步行训练，根据患者耐受情况从床边踏步、室内步行到走廊内步行练习逐步增加运动量。治疗过程出现改良Borg气促评分≥6分、SpO2降低到85%以下或者患者疲劳不能继续进行运动均停止。(2)稳定期康复治疗。患者出院前，由专职护士讲授COPD呼吸体操[10]，包括平静呼吸锻炼、上肢运动训练、步行/爬楼梯下肢训练等。

1.3评估指标两组患者均进行基线评估，包括改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)、6 min步行测试(6MWT)以及国际体力活动问卷短卷(IPAQ)、COPD 评估问卷(CAT)及焦虑/抑郁状态。患者出院前由呼吸科专职护士进行健康宣教，同时嘱患者6个月时到呼吸科病房随访，入组患者可享受免费复诊及再次评估，同时由专职护士在随访日前1周进行电话追踪以提高随访率。

1.4评价标准随访内容及评估指标包括：(1)国际体力活动问卷短卷评估患者的体力活动情况，其反应过去7 d内的体力活动情况，据其活动强度和代谢当量(MET)分为活跃、充分(中等)和不足3级，中等的标准为每周3 d以上的剧烈活动且至少每天20 min，或每周5 d以上的至少30 min中等强度的活动，或5 d以上的任意组合走路；活跃为剧烈活动至少3 d且累计至少每周1500 MET-min，或每周中等强度体力活动7 d且周总量≥每周3000 MET-min；不满足者均判定为不足[11]。(2)CAT评估患者的生存质量，包含8个问题涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响等方面，总分为0～40分，分数越高则疾病越严重[12]。(3)焦虑、抑郁状态评估采用医院焦虑、抑郁量表(HAD)，7个条目是抑郁状态的评定，7个条目是焦虑状态的评定，7分代表无焦虑/抑郁症状，8～10分代表可疑存在焦虑/抑郁症状，≥11分代表存在焦虑/抑郁症状[13]。(4)mMRC评估根据患者出现气短时的活动程度分为0～4级，分值为0～4分，分值越高表示患者呼吸困难程度越严重[14]。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者基线及6个月时6MWT及mMRC比较(表1)

表1　两组患者基线及6个月时6 MWT及mMRC指标比较

注：组患者6MWT及mMRC指标的比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者焦虑、抑郁及CAT评分比较(表2)

表2　两组患者患者焦虑、抑郁及CAT评分比较(分，±s)

注：两组患者患者焦虑、抑郁及CAT评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.3两组患者体力活动情况比较(表3)

表3　两组患者体力活动情况比较(例)

3　讨　论

COPD是一种以气流受限为特征的慢性肺部疾病，表现为不完全可逆的气流受限并进行性加重，是肺部小气道病变和肺实质破坏共同作用的结果[1]。2014年发表的7省市流行病学调查研究显示，COPD的患病率为8.2%，且COPD发病具有家族聚集性，家族中患COPD相关疾病者越多，患COPD的风险越高[15]。美国胸科协会欧洲呼吸协会指出，肺康复是以循证医学为基础，为有症状的慢性肺损害患者提供的综合性干预方案，主要目的是减轻患者症状、优化功能状态、稳定或逆转疾病临床表现，进而达到优化功能状态、提高参与日常和社会活动能力及减少医疗费用的目的[16]。目前针对AECOPD患者的治疗有氧疗、抗菌药物、支气管舒张剂等，虽然其能缓解患者呼吸道的急性症状，如极度呼吸困难、大量脓痰、剧烈咳嗽等，但对于急性加重期肺外的影响如骨骼肌功能失调、体力活动减少的治疗作用常需要肺康复治疗才能达到[4]。

目前多项研究均表明[17-18]，6～12 周的肺康复治疗后，患者肺功能无显著性改变，但可以改善呼吸困难及提高运动耐力[17]。本次研究结果经过常规治疗后，AECOPD患者6 min步行测试距离、体力活动活跃程度均较入院时的基线情况有升高，提示目前的常规治疗对于改善患者的运动能力有效。进一步校正基线情况后，肺康复组患者的6个月随访时6 min步行测试距离、体力活动活跃程度均高于对照组，而mMRC得分均低于对组患者，提示肺康复组患者的远期运动能力治疗效果较佳，在AECOPD患者中，因咳喘症状的经常性发作，伴有低氧血症以及高碳酸血症，导致有氧代谢的Ⅰ型及Ⅱa型肌纤维萎缩、肌纤维类型转化以及重分布、氧化酶能力下降，因此引起患者肌肉有氧代谢降低、乳酸堆积，患者运动能力减低，易疲劳[8]。通过急性期的早期康复治疗措施，如缩唇呼吸、人工呼吸阻力训练等，可以明显提升潮气量及深吸气量，降低吸气时所要克服的非弹性做功，降低了氧耗和功耗改变不合理的浅促呼吸方式，改善患者日常活动中的呼吸困难症状。同时出院后的呼吸操及步行运动还可以增加骨骼肌毛细血管数量，增加有氧代谢功能，增大患者最大摄氧量，降低分钟通气量，进一步提高患者的体力活动水平[4]。

COPD患者的肺功能持续性下降，咳嗽、咳痰、喘息等症状出现频率逐渐增加，同时上述症状的反复急性发作引起患者焦虑、抑郁等心理疾病，研究显示[19]，COPD患者抑郁发生率为10%～42%，明显高于普通人群，同时抑郁情绪和CAT得分呈相关关系(r=0.495，P<0.001)。抑郁情绪可以通过影响患者日常活动能力、睡眠质量以及精力等方面影响患者的生活质量。CAT量表是通过询问患者得到的主观感受而得到，但既往研究多采用圣乔治呼吸问卷评估患者生活质量，而采用更为简单易用的CAT量表进行的研究并不多。CAT量表目前已经纳入了最新的COPD综合评估系统，在国际指南得到推荐。同时早期肺康复治疗可以明显降低患者焦虑、抑郁的发生率，同时提高患者运动能力，均进一步证明了其对提高AECOPD患者的远期生存质量均有好的效果。

总之，早期肺康复可以明显改善AECOPD患者的mMRC得分，提高体力活动活跃程度，同时降低焦虑、抑郁情绪，从而提高患者的远期生存质量。

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(本文编辑陈景景)

Influence of early pulmonary rehabilitation therapy on long-term life quality of COPD patients in acute exacerbation

SHENG Yan, YANG Qun-zhen, YAO Yong-ling, et al

(Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Xiangyang441000)

Objective:To explore the influence of early pulmonary rehabilitation therapy on long-term life quality of COPD patients in acute exacerbation(AECOPD).Methods:Randomly divided 80 AECOPD patients admitted in intensive care unit of respiratory medicine in our hospital from January 2014 to August 2014 into pulmonary rehabilitation group with 42 cases and control group with 38 cases. The control group was given with routine therapy; the pulmonary rehabilitation group received 6-week early pulmonary rehabilitation therapy on the basis of routine therapy. Measured pulmonary function of patients in the two groups and conducted 6-minute walk test.Meanwhile,assess patients’ physical activity condition,dyspnea level,emotion of anxiety and depression and life quality. After 6-month treatment, conducted follow-up visit and reassessment on all patients. Results:In follow-up visit after the 6-month treatment, the 6-minute walk test and physical activity level of patients in the two groups were all higher than the baseline, while modified mMRC dyspnea index score, anxiety and depression scores and COPD assessment questionnaire score all declined, compared with the baseline (P<0.05). The 6-minute walk test distance and physical activity level of patients in the pulmonary rehabilitation group were all higher than those of the control group (P<0.05), while modified mMRC dyspnea index,anxiety, depression and COPD assessment questionnaire scores were all lower than those of patients in the control group (P<0.05). Conclusion: Early pulmonary rehabilitation therapy of COPD patients can improve patients' physical activity level, reduce emotion of anxiety and depression, and enhance patients' life quality.

Chronic obstructive pulmonary disease;Early pulmonary rehabilitation therapy;Life quality

441000襄阳市湖北医药学院附属襄阳医院

盛艳:女，本科，主管护师

饶龙华，女，本科，主管护师

2016-02-28)