CPAP通气支持下天然牛肺表面活性剂治疗新生儿肺透明膜病及对血气指标影响的研究

张　兵　邓　湘　蓝朔玲　吴创荣

CPAP通气支持下天然牛肺表面活性剂治疗新生儿肺透明膜病及对血气指标影响的研究

张兵①邓湘①蓝朔玲①吴创荣①

目的：探讨持续正压通气支持下天然牛肺表面活性剂（PS）治疗新生儿肺透明膜病（HMD）的用药剂量和时机。方法：选取95例HMD患儿给予外源性PS及经鼻持续气道正压通气治疗，对比不同治疗时间和出生体重的临床治疗效果以及血气指标改善情况。结果：PS治疗后HMD患儿的发绀、三凹征等呼吸困难症状和体征明显改善，且血气指标与治疗前比较有显著改善（t=36.383，t=16.362；P＜0.05），无严重并发症发生。将给药时间分为＜12 h和≥12 h，出生体重分为＜1500 g和≥1500 g，不同给药时间PS总用量、PaO2和PaCO2恢复正常时间和住院天数均有统计学差异（t=10.853，t=5.761，t=8.374；P＜0.05），不同出生体重患儿PS总用量无统计学差异（t=1.686，P＞0.05），PaO2、PaCO2恢复正常时间和住院天数有统计学差异（t=4.697，t=8.215，P＜0.05）。结论：PS联合CPAP作为临床治疗HMD安全有效的治疗手段，在改善患儿肺功能方面效果显著，治疗效果和给药时间、出生体重密切相关，外源性PS的使用量首要考虑的因素是给药时间。

天然牛肺表面活性剂；持续正压通气；新生儿肺透明膜病；用药剂量；用药时机

［First-author’s address］ Department of Pediatrics， The Second People’s Hospital of Pingnan， Guigang 537307，China.

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）系各种原因引起的肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）不足，导致肺泡萎陷和进行性肺不张，临床表现为新生儿出生后4～12 h即出现进行性呼吸困难、发绀、吸气三凹征及呼吸衰竭等，且病死率较高。在HMD的各种临床支持性治疗手段中，表面活性物质替代治疗和经鼻持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气尤为重要［1-3］。为此，本研究采用CPAP通气支持下天然牛肺表面活性剂治疗新生儿HMD，探讨天然PS制剂的使用量和运用时机对血气指标的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年7月至2015年6月期间在贵港市平南县第二人民医院住院治疗的95例HMD患儿，其中男患儿54例，女患儿41例；胎龄27～33周，平均胎龄（30±2.8）周；出生体重1.2～2.1 kg，平均体重（1.5±0.44）kg；HMD病情严重度Ⅰ级37例，Ⅱ级53例，Ⅲ级5例。95例患儿均为早产儿，在生后6 h内出现进行性呼吸困难。本研究经医院伦理委员会批准同意及备案。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①参考《实用新生儿学》［4］，根据病史、临床症状、体征和辅助检查等，符合新生儿肺透明膜病诊断；②患儿家长知情同意，自愿接受各项治疗措施，并签署知情同意书。

（2）排除标准：①重型RDS患儿；②伴肺出血等严重并发症者。

1.3仪器与试剂

使用斯蒂芬CPAP-C型呼吸机（德国）辅助通气设备。注射用牛肺表面活性剂珂立苏（国药准字H20052128，华润双鹤药业股份有限公司生产）。

1.4治疗方法

（1）给予95例HMD患儿常规处理：①保温，将患儿置于暖箱或辐射式抢救台，清理呼吸道，纠正酸中毒，热量供给及抗生素治疗等；②给予天然牛肺表面活性提取物（珂立苏）和鼻塞式CPAP通气治疗。除外1例病情严重的极低体重儿改用气管插管机械通气外，其余94例HMD患儿均采用鼻塞式CPAP通气治疗。

（2）应用牛肺表面活性剂前先吸净气道分泌物。患儿仰卧位，胃管预先连接无菌注射器，采用细塑料导管经气管内注入经预热的牛肺表面活性剂，每次给药剂量为50～100 mg/kg，8～15 s内给完，给药过程适当转动体位。可间隔10～12 h重复给药1～2次。给药后采用复苏气囊加压通气5 min，促使PS在肺内均匀分布。

（3）操作过程严格执行无菌要求，给药后2～4 h内原则上不进行气管内吸引，并观察患儿呼吸道是否通畅，密切监测患儿血气指标。确认患儿呼吸道正常后行鼻塞式CPAP通气治疗，设置呼吸机初始参数：呼气末压力为4～6 cm H2O，氧浓度水平为30%～40%，氧流量为5～8 L/min，血氧饱和度为88%～93%。根据患儿病情及时调整呼吸机参数。

1.5观察与评价指标

观察记录HMD患儿出生体重、给药时间、PS总用量、PaO2和PaCO2恢复正常时间和住院天数；对比患儿治疗前和治疗后的临床治疗效果、血气指标，治疗效果根据患儿肤色、呼吸频率、肺部呼吸音及心率等进行判断，血气指标包括动脉PaO2、PaCO2和pH值，以PaO2≥8 kPa且PaCO2＜5.5 kPa为动脉血气恢复正常的标准。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，PS总用量、血气指标等计量指标采用均数±标准差（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料数据采用率（%）表示，统计学检验水准a=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同给药时间与相关指标的比较

在治疗中将给药时间分为＜12 h和≥12 h，比较组间PS总用量、PaO2和PaCO2恢复正常时间和住院时间差异，其结果显示，不同给药时间后3个指标比较差异均有统计学意义（t=10.853，t=5.761，t=8.374；P＜0.05），见表1。

表1　不同给药时间患儿相关指标比较

表1　不同给药时间患儿相关指标比较

给药时间PaO2和PaCO2恢复正常时间（d）（h）例数PS总用量（mg/kg）住院时间（d）≥1211259.4±17.33.2±0.916.2±5.5＜1283197.6±17.81.7±0.813.7±4.2 t值10.8535.7618.374 P值0.0000.0010.000

2.2不同出生体重与相关性指标比较

在治疗中将HMD患儿出生体重分为＜1500 g和≥1500 g，不同出生体重的患儿PS总用量比较差异无统计学意义（t=1.686，P＞0.05），PaO2、PaCO2恢复正常时间和住院时间比较，其差异有统计学意义（t=4.697，t=8.215，P＜0.05），见表2。

表2　不同出生体重患儿相关指标比较

表2　不同出生体重患儿相关指标比较

出生体重住院时间（d）≥150072217.5±18.61.8±0.711.9±5.1＜150022214.8±19.22.9±0.814.8±6.3 t值1.6864.6978.215 P值0.0830.0240.000（g）例数PS总用量（mg/kg）PaO2和PaCO2恢复正常时间（d）

2.3治疗后血气指标改善情况比较

在94例HMD患儿中，经PS治疗后患儿的PaO2和PaCO2与治疗前比较有明显改善；治疗后PaO2水平显著高于治疗前；PaCO2水平显著低于治疗前；与治疗前比较差异有统计学意义（t=36.383，t=16.362；P＜0.05）；但pH值与治疗前比较无统计学意义（t=1.721，P＞0.05），见表3。

表3　治疗前后血气指标比较

表3　治疗前后血气指标比较

注：1 mm Hg=0.133　kPa。

治疗时间例数血气指标PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）pH值治疗前9446.9±5.561.3±8.37.21±0.65治疗后9488.2±9.640.5±9.27.38±0.71 t值36.38316.3621.721 P值0.0000.0000.087

2.4并发症

在94例患儿中有2例出现轻微腹胀，1例出现气漏，未行特殊处理均自行缓解，均未出现早产儿视网膜病变及其他严重并发症。

3　讨论

新生儿HMD又称为新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），多发生于早产儿，足月儿仅占5%左右，胎龄越小，发病率越高。HMD主要临床表现为出生后短时期内即出现气促、发绀、进行性呼吸困难、吸气性三凹征及呼吸衰竭等症状。相关研究表明，HMD病死率随胎龄和出生体重的减少呈上升趋势，合并颅内出血、肺出血、呼吸衰竭及消化道出血等危重症的HMD患儿病死率尤高［5-7］。

PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞产生的磷脂蛋白类复合物，具有降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定性的作用，在妊娠18～20周时开始出现，妊娠35～36周迅速增加至成熟水平，生后72～96 h产生以维持正常呼吸［8-9］。造成PS的缺乏或不足的原因有：①早产儿，Ⅱ型肺泡上皮细胞未发育成熟，导致PS产生不足；②糖尿病孕妇的胎儿胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，拮抗肾上腺皮质激素的作用，胎肺成熟延迟；③宫内窒息，缺氧和酸中毒抑制PS合成；④产程未发动行剖宫产，因缺乏正常子宫收缩的刺激，肾上腺皮质激素减少，肺成熟减缓，PS相对减少；⑤其他导致Ⅱ型细胞破坏或PS合成减少的因素［10-11］。当PS缺乏或生成不足时，肺泡内气-液界面的表面张力增高，肺泡回缩力增大，呼气时半径最小的肺泡最先萎陷，呼气末肺泡萎陷形成肺不张，导致呼吸困难和青紫等一系列临床症状，通气功能障碍继发的低氧血症、酸中毒及透明膜的形成将进一步加重NRDS，形成恶性循环［12-13］。因此，针对PS缺乏这一根本病因，应用PS在HMD的预防与治疗方面具有重要意义。

本研究结果显示，PS的使用剂量与给药时间关系密切，出生后12 h内给药每公斤体重可减少平均约60 mg的PS用量，且治疗效果较好，生后12 h内给药PaO2、PaCO2恢复正常时间及患儿住院天数大为缩短，PS的使用剂量与出生体重未见明显关联。经PS治疗后94例患儿的PaO2和PaCO2与治疗前比较均有明显改善；治疗后PaO2水平显著高于治疗前；PaCO2水平显著低于治疗前。

HMD的治疗目的是恢复正常的通换气功能，改善患儿的肺泡通气及氧合，除积极应用PS外，机械通气至关重要。由于HMD发生时患儿肺泡处于萎陷状态，常规的供氧方法较难纠正低氧血症，必须采用机械通气。临床上采用的经气管插管有创机械通气方法，需进行气管插管或气管切开建立人工气道，易引起各种并发症，仅适用于重度呼吸衰竭及重型呼吸窘迫综合征的HMD患儿［14-15］。鼻塞式CPAP通气是一种无创的正压通气方法，在呼气末保持正压，利于增加肺容量和功能残气量，有效改善氧合。本研究对94例HMD患儿行CPAP联合PS治疗后，临床效果显著，治疗后患儿的发绀、三凹征等呼吸困难症状和体征明显改善，血气指标均显著改善，无严重并发症发生。

综上所述，CPAP联合PS作为临床治疗HMD患儿安全有效的治疗手段，在改善患儿肺功能方面效果显著，外源性PS的使用量首要考虑的因素是给药时间，治疗效果和给药时间、出生体重密切相关，在临床救治HMD患儿时应重点考量上述因素。

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The research on dosage and timing of natural pulmonary surfactant in treating hyaline membrane disease under the support of continuous positive airway pressure

ZHANG Bing， DENG Xiang， LAN Shuo-ling， et al

China Medical Equipment，2016，13（9）:83-86.

Objective: To explore dosage and timing of natural bovine pulmonary surfactant（PS） treating hyaline miembrane disease （HMD） under the support of continuous positive airway pressure（CPAP）. Methods: 95 HMD children were selected as the research object through exogenous PS and nasal CPAP treatment， to compare the different treatment time and clinical therapeutic effect of birth weight， and improvement of blood gas index. Results: After treatment with cyanosis， three female character such as difficulty in breathing signs and symptoms and blood gas index improved significantly （t=36.383， t=16.362； P＜0.05）， and no serious complications occurred. Delivery time can be divided into ＜12 h and ≥12 h， and birth weight was divided into＜1500 g and ≥1500 g. The differences were statistically significant among PS total dosage of different dosing time，normal time of PaO2and PaCO2and hospitalization days （t=10.853， t=5.761， t=8.374； P＜0.05）. But there were no statistical difference in different birth weight children with PS total amount （t=1.686， P＞0.05）. The differences between normal time of PaO2and PaCO2and hospitalization days were statistically significant （t=4.697， t=8.215；P＜0.05）. Conclusion: PS joint CPAP as a means of treatment in the clinical treatment of HMD is safe and effective to improve lung function. The treatment effect and the delivery time are closely related with birth weight. The delivery time is the first factors to considerate in the use of exogenous PS.

Natural bovine pulmonary surfactant； Continuous positive airway pressure； Hyaline membrane disease；Dosage； Timing

1672-8270（2016）09-0083-04

R722.12

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.09.025

2016-04-26

①贵港市平南县第二人民医院儿科 广西 贵港 537307

张兵，男，（1969- ），本科学历，副主任医师。贵港市平南县第二人民医院儿科，从事新生儿疾病诊疗工作。