中下段胆管癌切除术后切缘阳性的意义分析

范怀卫，杨晓明，杨向东

（苍溪县中医医院普外科，苍溪 628400）

中下段胆管癌切除术后切缘阳性的意义分析

范怀卫，杨晓明，杨向东

（苍溪县中医医院普外科，苍溪 628400）

目的：探讨中下段胆管癌切除术后切缘阳性的意义。方法：回顾性分析在本院住院治疗的中下段胆管癌患者70例，以术后是否复发分组进行影响患者术后复发的各项因素单因素和多因素分析；对不同切缘患者的生存时间进行分析。结果：术后随访有28例患者复发，复发率为40%。单因素分析结果显示：术前引流的患者复发率（47.27%）高于未做术前引流的患者（13.33%），有浸润的患者复发率（62.07%）高于无浸润的患者（24.39%），病理高分化的患者复发率（55.56%）高于非高分化的患者（13.33%），切缘R1的患者复发率（83.33%）高于切缘R0的患者（31.03%），淋巴结转移的患者复发率（72.22%）高于无淋巴结转移的患者（25.85%）；多因素分析结果显示：术前引流、浸润型、切缘R1、淋巴结转移是胆管癌术后复发的主要危险因素。切缘为R0的患者5年随访期中位复发时间22个月显著的高于切缘为R1的患者的15个月。切缘为R0的患者5年随访期中位生存时间36个月显著的高于切缘为R1的患者的33个月。结论：术前引流、浸润型、切缘R1、淋巴结转移是中下段胆管癌切除术后复发的危险因素，切缘为R0的患者的生存时间高于切缘为R1的患者。

中下段胆管癌；根治性切除手术；切缘阳性；预后

胆管癌为临床较为少见恶性肿瘤，手术为临床治疗的唯一方案，胆管癌为肝内外胆道系统原发性恶性肿瘤，胆管癌发生、发展为多种因素共同作用的结果。中下段胆管癌约为胆管癌20%，其位于胆囊管汇总部位至胆总管下段肿瘤［1］。随着影像学的不断发展，中下段胆管癌检出率呈现明显增加趋势。手术切除为中下段胆管癌患者延长生存期唯一有效的治疗方案，其切除率明显超过肝门外部胆管癌，中下段胆管癌切除术患者5年生存率约为24%～28%［2］。约10%～30%应用中下段胆管癌切除术患者术后出现切缘阳性［3］。本文通过对我院收治的70例中下段胆管癌患者临床资料进行回顾性分析，讨论中下段胆管癌切除术后切缘阳性的意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析在本院住院治疗的中下段胆管癌患者70例，年龄40～73岁，平均年龄（65.39± 3.25）岁，≦60的患者38例，＞60岁的患者32例；男性49例，女性21例，纳入标准：（1）所有患者均行手术切除后经组织病理学确诊为胆管癌患者；（2）病灶部位位于胆管中段和下段；（3）患者的临床和病理资料完整。排除标准：（1）排除肝门部胆管癌及壶腹部癌的患者；（2）行姑息性手术的患者；（3）不接受随访的患者。

1.2 手术方法 取右上腹J型切口，手术方案包括：胆管局部切除术、限量肝切除术、扩大右半肝切除术、扩大左半肝切除术及中肝切除术。胆管下缘至胰腺平面，淋巴结清扫包括：肝总动脉、十二指肠、肝固有动脉及胰头后方淋巴结清扫。应用胆管空肠吻合进行胆道重建。保留原PTBD引流管，术中近端胆管和远端胆管边缘均进行病理检查。

1.3 患者术后临床和病理资料 术后病理检查，高分化患者27例，中分化患者25例，低分化患者18例；术后所有患者的远端切缘均未阴性，有12例患者近端切缘阳性，阳性率为17.14%；TNM分期：Ⅰ期患者11例、Ⅱ期患者13例、Ⅲ期患者19例、Ⅳ期患者27例；18例患者发生淋巴结转移；术后随访有28例患者复发，复发率为40%。

1.4 观察指标 以随访中患者是否复发分组，比较患者年龄、性别、术前ALT、术前TB、术前引流、是否浸润、瘤体大小、病理分化程度、切缘、TNM分期、淋巴结转移等病理特征中复发率的差异。经单因素分析后有统计学意义的因素采用logistic回归模型进行患者术后复发影响因素的多因素分析。对不同切缘患者的生存时间进行分析。

1.5 统计学方法 SPSS19.0软件处理和分析数据，定量指标用均数±标准差表示；复发率用百分率表示，用卡方检验进行单因素分析；用logistic回归模型进行多因素分析；用Kaplan-Meier法进行生存时间分析；P＜0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 影响患者术后复发的各项因素单因素分析 单因素分析结果显示，术前引流的患者复发率（47.27%）高于未做术前引流的患者（13.33%），有浸润的患者复发率（62.07%）高于无浸润的患者（24.39%），病理高分化的患者复发率（55.56%）高于非高分化的患者（13.33%），切缘R1的患者复发率（83.33%）高于切缘R0的患者（31.03%），淋巴结转移的患者复发率（72.22%）高于无淋巴结转移的患者（25.85%），且差异均具有统计学意义（P＜0.05）；复发率在年龄、性别、术前ALT、术前TB、瘤体大小、TNM分期间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 影响患者复发的各项因素单因素分析

2.2 影响患者术后复发的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素采用logistic回归模型进行多因素分析结果显示：术前引流（OR=1.975，95%CI=1.369～12.476）、浸润型（OR=3.376，95%CI=2.351～9.639）、切缘R1（OR=5.153，95%CI=3.435～8.853）、淋巴结转移（OR=4.112，95%CI=2.947～9.709）是胆管癌术后复发的主要危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 不同切缘患者预测术后复发及生存时间的分析 切缘为R0的患者5年随访期中位复发时间22个月显著的高于切缘为R1的患者的15个月（logrank=34.808，P＜0.001）。见图1

切缘为R0的患者5年随访期中位生存时间36个月显著的高于切缘为R1的患者的33个月（logrank=9.676，P=0.002）。见图2。

表2 影响胆管癌术后复发的多因素logistic回归分析

图1 不同切缘患者的复发时间函数图

图2 不同切缘患者的生存时间函数图

3 讨论

胆管癌为肝内外胆道原发肿瘤，胆管癌发病率约为胃肠道肿瘤3%，随着医疗条件提高和人们健康意识的不断提高，胆管癌的检出率呈现明显只能增加趋势。目前临床对胆管癌尚未规范化分类，多按照肿瘤所在的解剖位置分为肝内、肝门和肝外胆管癌。胆管癌发生及发展是由遗传和环境因素共同作用结果。文献报道［4］，胆管癌发生的危险因素主要包括：病毒性肝炎、原发性肝硬化性胆管炎、肝硬化、肝胆管结石病及化学因素等。反复慢性炎症刺激胆道上皮、腺体细胞，基因发生突变，形成肿瘤。原发硬化性胆管炎胆管癌发病率约为5%［5］。胆管肿瘤按照组织学类型划分，95%以上为腺癌，其他类型包括：印绒细胞癌、鳞状细胞癌、平滑肌肉瘤等［6］。肿瘤组织形态主要为硬化型、乳头型和结节型。其中硬化型肿瘤突破胆管，侵犯周围组织器官，预后较差。乳头型呈息肉样易碎组织，可分泌粘液，极少数穿过胆管全层，预后较好。结节型以胆管为基底，侵袭性较小，预后相对良好。

研究显示［7-8］，胆管癌切除术切缘阳性率超过70%，其中中下段胆管癌切除术患者病理检查切缘阳性率约为30%，经过多次切补，经病理检查显示，切缘阳性率为11.8%。其中中段胆管癌发生切缘阳性因素主要包括［9］：①中段胆管癌距肝门近，增加手术操作难度，近端切缘可能出现癌细胞残留；②因其生理学特征和解剖部位的特殊性，中段胆管癌极易侵犯肝十二指神经血管，环周出现切缘不净的情况；③手术方式选择差异，在手术过程中因胰十二指肠切除术导致远端切缘阳性。切缘阳性多集中于中段胆管癌，手术中冰冻病理检查可对切缘是否存在肿瘤残留进行判断，并结合肿瘤类型指导选择适宜的手术方案，降低复发率。

研究指出［10］，部分患者发生切缘阳性，也可长期生存。切缘肿瘤残留包括：原位癌残留、浸润癌残留，两种切缘阳性对预后具有明显差异，切缘浸润癌为影响预后独立因素，因此，判断术后切除肿瘤残留状态，对指导治疗和预后具有重要临床意义。中下段胆管癌切除术5年生存率约为20%～40%，本研究结果同文献报道基本一致［11］。肿瘤浸润程度、TNM分期为影响中下段胆管癌切除术预后的高危因素。学者认为［12］，预后同淋巴结转移、手术方式和病理类型密切相关。

术后复发率为40%。单因素分析结果显示：术前引流的患者复发率高于未做术前引流的患者，有浸润的患者复发率高于无浸润的患者，病理高分化的患者复发率高于非高分化的患者，切缘R1的患者复发率高于切缘R0的患者，淋巴结转移的患者复发率高于无淋巴结转移的患者，差异具有统计学意义，多因素分析结果显示：术前引流、浸润型、切缘R1、淋巴结转移是胆管癌术后复发的主要危险因素。切缘为R0的患者5年随访期中位生存时间36个月显著的高于切缘为R1的患者的33个月。

综上所述，术前引流、浸润型、切缘R1、淋巴结转移为中下段胆管癌切除术后复发高危因素，切缘为R0的患者的生存时间高于切缘为R1的患者，针对高危因素采取积极防治措施，提高治疗效果，降低复发率。但本研究因样本量较少，观察时间较短，有待进行进一步研究。

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Significance of positive resection margin of in the middle and distal part of bile duct carcinoma after surgical resection

Fan Huai-wei， Yang Xiao-ming， Yang Xiang-dong
（Cangxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Cangxi 628400， China）

Objective To explore the significance of positive resection margin of the middle and distal part of bile duct carcinoma after resection. Methods Retrospective analysis of 70 cases of bile duct cancer patients in our hospital， single factor and multi factor analyze the factors that affect the recurrence after operation； The survival time of patients with different cutting edge was analyzed. Results There were 28 cases of recurrence after the operation and the recurrence rate was 40%. Single factor analysis showed that: The recurrence rate of preoperative drainage patients（47.27%）was higher than that nonpreoperative drainage patients（13.33%）， the patients with infiltration（62.07%）was higher than without infiltration（24.39%）， the well-differentiated patients（55.56%）was higher than not well-differentiated patients（13.33%）， the patients with R0 resection margin（83.33%）was higher than R1（31.03%）， the patients of lymph node metastasis（72.22%）was higher than that in patients without lymph node metastasis（25.85%）； Multivariate factor analysis showed that: Preoperative drainage， infiltrating type， resection margin R1， lymph node metastasis were the main risk factors for postoperative recurrence of bile duct carcinoma. The median recurrence time of resection margin R0 patients was 22 months after 5 years of follow-up significantly higher than R1 patients was 15 months. The median survival time of resection margin R0 patients was 36 months after 5 years of follow-up significantly higher than R1 patients was 33 months. Conclusion Preoperative drainage， infiltrating type， resection margin R1，lymph node metastasis were the main risk factors for postoperative recurrence of bile duct carcinoma， the survival time of patients with R0 resection margin was higher than that of patients with R1.

distal bile duct carcinoma； radical resection； positive resection margin； prognosis

R735.8

A

1673-016X（2016）04-0126-04

2016-05-16

范怀卫，E-mail：11961320@qq.com