事故链因理论浅述

张超

摘 要：事故致因理论是安全科学的基本理论，是一个时期人们安全理念的集中反映。它涉及如何采取措施防止事故发生，以及谁应该对事故的发生承担责任等重大问题。从早期的事故频发倾向论到新近的系统理论事故模型，伴随着人们安全理念的不断变化，防止事故从着重对人的选择、教育和管理转向强调机械设备、生产条件的本质安全；防止事故的责任从劳动者转向设计者、管理者，从个人转向政府。

关键词：事故致因；安全理念；本质安全；产品责任预防；复杂社会一技术系统

安全科学是阐明事故发生和预防规律的科学。事故致因理论是阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论，在安全科学理论中占有十分重要的位置。

事故致因理论中一个十分重要的问题是对人、物和管理等因素在事故致因中所处地位的认识。这涉到如何采取措施防止事故发生，以及谁应该对事故的发生承担责任等重要的安全理念。

事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生过程中出现的安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全理念的变化，产了反映安全理念变化的不同的事故致因理论。

比较分析

1.海因里希事故因果连锁理论。海因里希事故因果连锁理论是把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁： ①人员伤亡的发生是事故的结果； ②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、损害或伤害。然而，对于如何消除导致事故的直接原因的人的不安全行为或物的不安全行为，海因里希并没有给出具体的措施和对策，也没有完整地说明事故发生的机理，因此难以有效地对事故的进行预防和控制。

2.博德事故因果连锁理论。博德事故因果连锁理论认为尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因，必须认真追究，却不过是其背后原因的征兆，是一种表面现象。他认为事故的本质原因在于管理的缺陷。博德的事故因果连锁过程同样包括5个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同：

第一，本质原因——安全管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。对于大多数工业企业来说，只能通过完善安全管理工作，才能防止事故的发生。因此，安全管理必须不断地适应生产的发展和变化，防止事故的发生。

第二，基本原因——个人原因及工作条件。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，身体上或精神上的问题。工作条件方面的原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合格等环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。第四，事故。第五，损失。博德事故因果理论认为事故的根本原因在于管理的缺陷，这一理论与当前我国煤矿生产安全管理工作的实践比较一致，对于发展我国事故致因理论具有较强的借鉴意义。

3.亚当斯事故因果连锁理论。亚当斯连锁理论的核心在于对造成现场失误的管理原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业过程中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者和安全技术人员的管理失误造成的。安全管理人员在管理工作中的差错或疏忽，领导者的决策错误或没有做出决策，对企业的安全管理工作具有决定性的影响。管理失误又是由企业管理体系中存在的问题所引起，这些问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。亚当斯的因果连锁理论对分析煤矿事故的发生以及煤矿事故的预防有较好的借鉴作用，然而该理论对人的因素、工作条件和环境的因素较少涉及，运用于煤矿生产安全管理具有一定的局限性。

4.北川彻三事故因果连锁理论。北川彻三事故因果连锁理论把前面几种事故因果连锁理论考察范围（局限在企业内部）进行了扩展，认为工业伤害事故发生的原因是很复杂的，诸多社会因素对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正。北川彻三从4个方面探讨事故发生的间接原因：

①技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。

②教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。

③身体原因。身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痛等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。

④精神原因。在上述的4个间接原因中，前面两个原因比较普遍，后两种原因较少出现。

同时，北川彻三认为，事故的基本原因应该包括下述3个方面的原因：

第一，管理原因。企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。

第二，学校教育原因。小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。

第三，社会或历史原因。社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。

在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的一些因素已经部分超出了煤矿生产安全管理工作的，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段、法律法规、教育改革、安全文化建设等措施来改善间接原因因素，达到预防和避免事故发生的目的，是非常必要的。

结束语

在科学技术、经济、社会迅速发展的今天，原有的安全问题还没有完全解决新的安全问题又不断出现，需要我们认真探讨应该以怎样的安全理念指导安全工作。事故致因理论是指导安全工作的基本理论，是安全理念的集中反映。安全文化是指从事涉及工厂安全的活动的所有人员的奉献精神和责任心。建设企业安全文化的责任在企业领导者，他们必须重视安全问题，制定和贯彻实施安全方针，营造的安全意识氛围，按照安全操作要求和人员的素质情况教育和训练职工，使安全意识渗透到所有的人员头脑中，增进人员的责任感和自我安全意识。人的不安全行为和物的不安全因素是引发事故发生的直接原因；技术和设计上的缺陷、教育培训不到位、管理上的缺陷、身体及精神方面的原因、社会历史原因等是事故隐患的间接原因。学习、借鉴已有的事故致因理论需要弄清它们产生的历史背景，重在理解、掌握其中蕴含的安全理念，特别是关于怎样防止事故发生、谁应该承担什么样的防止事故责任等重要的理念，在此基础上建立符合中国国情的事故致因理论，从而更好地指导安全工作实践。

参考文献

[1]覃容，彭冬芝.事故致因理论探讨[Ⅱ].华北科技学院学报，2005，（3）：1～10.

[2]龙哲，宋存义.安全科学原理[M].北京：化学工业出版社.2004：20～34.